IJCS | Volume 31, Nº2, Março / Abril 2018

153 Andrade et al. Stent vs crm: metaanaálise de estudos randomizados Int J Cardiovasc Sci. 2018;31(2)152-162 Artigo Original Introdução Intervenção coronária percutânea (ICPou angioplastia) e cirurgia de revascularização miocárdica (cirurgia ou CRM) são alternativas bem aceitas, seguras e efetivas de tratamento da insuficiência coronariana. Grande número de ensaios clínicos aleatorizados foi publicado comparando os dois procedimentos. 1-12 À luz desses estudos parece haver ligeira superioridade da cirurgia sobre a ICP na capacidade de reduzir  sintomas anginosos e  significativa diferença na capacidade de evitar novos procedimentos de revascularização. Tais estudos são geralmente subdimensionados para avaliar desfechos como morte, acidente vascular encefálico (AVE) e infarto agudo do miocárdio (IAM). O objetivo do presente trabalho foi realizar uma meta análise dos ensaios clínicos aleatorizados que compararam ICP a CRM em multiarteriais e em obstrução de tronco de coronária esquerda na era stent farmacológico com ênfase em mortalidade e AVE. Métodos Foram pesquisados nas bases de dados MEDLINE, Cochrane Library e em referências bibliográficas de trabalhos de revisão sobre o assunto estudos aleatorizados comparando ICP com stents farmacológicos a CRM em multiarteriais e/ou obstrução de tronco de coronária esquerda que tivessem sido publicados no período entre janeiro de 2002 e novembro de 2016. Janeiro de 2002 foi escolhido como período inicial devido a stents farmacológicos terem começado a se estabelecer como método terapêutico a partir dessa data. Os critérios para o ensaio clínico entrar na revisão foram: ele deveria ser aleatorizado, deveria comparar cirurgia a angioplastia coronariana, ter utilizado stents farmacológicos , ter envolvido exclusivamente multiarteriais ou obstrução de tronco, ter seguimento de pelo menos um ano e ter sido publicado emrevistas internacionais comimpacto superior a 2,0. Na busca foram utilizados os seguintes termos: coronary artery bypass surgery , coronary stents e randomized controlled trials. Estudos que usaram apenas balão apenas balão ou exclusivamente stents não farmacológicos, ou que avaliaram predominantemente uni-arteriais não foram considerados. Estudos que utilizaram stents farmacológicos e não farmacológicos 1,4 foramaceitos como estudos da era stent farmacológico. Trabalhos resultantes de estudos observacionais (registros) oupublicados apenas em anais de Congressos não foram considerados. Foram identificados 10 estudos randomizados que satisfaziam as exigências: LE MANS, 1 SYNTAX, 2,3 CÁRDia, 4 Boldriot et al., 5 PRECOMBAT, 6 Va-Cards, 7 FREEDOM, 8 BEST, 9 NOBLE 10 e EXCEL. 11 Os principais desfechos de interesse forammortalidade e AVE. Não foi avaliada a incidência de infarto agudo do miocárdio (IAM) porque sua definição variou amplamente nos estudos, nemdenova revascularização, por ser evidente a superioridade da cirurgia neste desfecho. Amortalidade foi dividida em mortalidade precoce, mortalidade em um anoemortalidade tardia.Amortalidadeprecoce foi definida como a que ocorreu até 30 dias após o procedimento, incluindo as mortes ocorridas depois da randomização mas, antes do procedimento. Ela foi obtida em 7 estudos. Em três estudos não foi possível obter essa informação. 2,4,7 Amortalidade emumano foi definida como a que ocorreu até um ano pós-procedimento, incluindo a mortalidade precoce. Ela foi obtida em9 estudos. Emumnão foi possível obter essa informação. 9 A mortalidade tardia foi definida como a registrada ao fim do seguimento, depois de um acompanhamento de pelo menos três anos. Ela foi obtida em 8 estudos. Em seis estudos o acompanhamento foi de cinco anos , em um de três anos 2 e em um de dez anos. 1 Em dois estudos não foi possível obter essa informação. 5,7 Para a incidência de AVE foram considerados os ocorridos até um ano pós-procedimento. Em oito estudos foram obtidos os resultados até 30 dias e em um 2 os de até um ano. Emumnão foi possível obter essa informação. 9 Foram avaliados separadamenteos resultadosde estudosde tronco de coronária esquerda e a mortalidade tardia no subgrupo de diabéticos Foi feita tambémanálise de eventos adversos combinados maiores(MACCE) e realizada análise para as variáveis idade, sexo, presençadediabetes, escore SYNTAX e fração de ejeção comprometida em subgrupos a partir de dados publicados emcinco ensaios 2,4,6,8,9 Emdois deles, 6,9 os eventos adversos combinados foram morte, IAM e nova revascularização e nos demais morte, IAM e AVE. Na agregação de resultados de mortalidade e AVE, assim como de MACCE em subgrupos sempre que possível foramconsiderados onúmero absolutode eventos e de pacientes acompanhados. Caso contrário, percentuais foram transformados em números absolutos. Análise estatística Foram medidos o risco relativo e a diferença de risco no agrupamento de resultados de cada um dos desfechos. Para avaliação do significado estatístico das diferenças entre o grupo stent farmacológico e o