IJCS | Volume 31, Nº2, Março / Abril 2018

177 Tratamento O tratamento das manifestações clínicas de miocardite e de insuficiência cardíaca é semelhante ao preconizado para os casos de miocardite de outras etiologias, incluindomedidas intensivas de suporte circulatório nos casos mais graves. Entretanto, mais especificamente, embora sem base de evidências conclusivas quanto a eventuais benefícios clinicamente relevantes a serem de fato auferidos, o tratamento antiparasitário com benznidazol ou nifurtimox está indicado em todos os casos de doença de Chagas aguda, por qualquer via de infecção ou mecanismo de reativação, uma vez que pode reduzir a gravidade dos sintomas, reduzir o tempo de doença e minimizar a duração de parasitemia detectável. A ocorrência de cura parasitológica, alémda cura clínica, é estimada em 60 a 85% dos casos. 15,16 Fase crônica Forma indeterminada A forma indeterminada é classicamente definida como a situação clínica de indivíduo com evidência parasitológica e/ou sorológica de infecção crônica pelo Trypanosoma cruzi , contudo, semsintomas ou sinais físicos de doença, com ECG e radiografia de tórax normais e sem acometimento do tubo digestivo (esôfago e cólon) demonstrado por exames radiológicos. No entanto, exames complementares mais acurados (i.e. ecocardiografia, angiocardiografia nuclear, estudo hemodinâmico e avaliação autonômica cardíaca) podem demonstrar alterações cardíacas – usualmente sutis e sem significado prognóstico demonstrado - neste grupo de pacientes, classificados como indeterminados pelos critérios clássicos. 17-19 Apesar dessas pequenas anormalidades verificadas em muitos deles, os pacientes classificados como indeterminados pelos critérios clássicos, enquanto mantêm-se com ECG normal, apresentam prognóstico excelente e commortalidade comparável à de controles de mesma idade sem infecção pelo T. Cruzi. 4,20,21 Recomendações para monitoração dos pacientes na forma indeterminada Não há diretrizes formais em relação à realização de exames para identificação precoce do desenvolvimento de disfunção ventricular esquerda nos pacientes com a forma indeterminada da doença de Chagas. Por outro lado, não há fatores identificáveis nesta fase que possam separar os indivíduos que desenvolverão a cardiopatia clínica daqueles que permanecerão assintomáticos por toda a vida, apenas mantendo a positividade sorológica. Sugere-se que o ECG seja repetido a cada 1 ou 2 anos e a radiografia simples do tórax a cada 3 ou 5 anos. Embora com base mais discutível, também se pode sugerir que o ecocardiograma transtorácico possa ser feito inicialmente, e depois também em intervalos regulares a cada 3 a 5 anos. 8,17,22,23 Forma crônica cardíaca Condição assintomática na cardiomiopatia crônica da doença de Chagas A ausência de sintomas é particularidade marcante nos indivíduos que se encontram em estágios incipientes da doença crônica, quando dano miocárdico - discreto - pode ser detectado apenas por alterações em exames complementares, como distúrbios de condução no ECG, alterações segmentares da mobilidade parietal do ventrículo esquerdo no ecocardiograma ou arritmias ao Holter. Nestes indivíduos pode, contudo, sobrevir a morte súbita por eventos arrítmicos, como evidenciado por estudos demonstrando pior prognóstico em indivíduos com alterações no ECG, ainda que assintomáticos. 24 Em estudo de coorte ao longo de 10 anos de 885 indivíduos soropositivos, mostrou-se que os indivíduos infectados por T cruzi com ECG normal apresentaram sobrevida de 97,4%, comparável à sobrevida dos controles soronegativos. Em contrapartida, a sobrevida daqueles com ECG anormal foi de 61,3%, com relação de risco de 9 vezes maior neste grupo. 25 Estima-se que 2 a 5% dos pacientes sem cardiopatia aparente desenvolvam novas alterações de ECG e evidências de cardiopatia a cada ano. 19,26,27 Manifestações clínicas Os sintomas e sinais físicos presentes na forma crônica da cardiomiopatia da doença de Chagas derivam de quatro síndromes essenciais, que podem usualmente coexistir no mesmo paciente: insuficiência cardíaca, arritmias, tromboembolismo e manifestações anginosas. Síndrome de Insuficiência Cardíaca O quadro clínico da CCDC com disfunção ventricular encontra-se descrito de maneira bastante uniforme Simões et al. Cardiomiopatia da doença de chagas Int J Cardiovasc Sci. 2018;31(2)173-189 Artigo de Revisão