ABC | Volume 115, Nº2, Agosto 2020

Artigo Original Almeida Junior et al. Registro Multicêntrico de Takotsubo (REMUTA) Arq Bras Cardiol. 2020; 115(2):207-216 como insuficiência mitral moderada a grave, derrame pericárdico, trombo intra-ventricular e obstrução no trato de saída do VE foram observadas numa taxa não- desprezível, mostrando que o problema não é só a disfunção ventricular e que o acometimento cardíaco pode ser mais complexo em alguns casos. Outro ponto a destacar é o fato de que praticamente 1/3 dos pacientes pesquisados receberam alta sem experimentar melhora da função ventricular no ecocardiograma de controle pré-alta. Cabe ressaltar que apesar de, por definição, na síndrome de takotsubo a disfunção ventricular ser reversível, não existe tempo específico para essa melhora. Na nossa amostra a mediana do tempo de internação foi de 7,5 dias. Essa população deve ser acompanhada mais de perto no seguimento ambulatorial a fim de verificar se um tempo mais longo para recuperação da função ventricular tem algum impacto prognóstico. O estudo Swedeheart, que avaliou 302 pacientes com takotsubo, mostrou choque cardiogênico em 5% dos casos e parada cardíaca em 3% enquanto no nosso registro essas taxas foram bem maiores. A utilização de inotrópicos e diuréticos foi 7% e 20%, respectivamente, no Swedeheart, 9 o que está bem abaixo do observado no nosso registro, mostrando mais uma vez uma gravidade bem maior da nossa coorte. A mortalidade no Swedeheart 9 foi de 4% em 30 dias, no registro japonês foi de 6,3% no período intra- hospitalar, no Intertak 5 foi de 5,6% em 1 ano. Além da mortalidade significativamente maior no nosso estudo em comparação aos estudos internacionais, observamos ainda elevada taxa de complicações como choque, edema agudo de pulmão, necessidade de ventilação invasiva e não- invasiva e ainda 7,7% de utilização de suporte circulatório mecânico. Analisando os preditores de mortalidade no nosso registro identificamos que takotsubo secundário foi a grande responsável por essa elevada mortalidade. Esses pacientes que desenvolveram takotsubo no contexto de outra doença como causa da internação parecem ter características bem distintas daqueles com takotsubo primário. Artigo de revisão recentemente publicado mostra que no caso de takotsubo secundário a relação homem- mulher é bem mais equilibrada que na takotsubo primário, sendo de 1:1 a 1:3 no secundário e 1:9 no primário. Outra diferença importante é que presença de dor torácica no takotsubo primário é de 75% e no secundário é menor que 20%. Isso corrobora nosso achado de que dor torácica foi um fator protetor independente para mortalidade. Ainda, pacientes com takotsubo secundário tem maiores taxas de choque (30% – 69% x 9,9%) e de mortalidade intra- hospitalar (4,1% x 35% – 50%). São escassos na literatura dados de takotsubo secundário, mesmo dados simples como a incidência desse subgrupo nos registros. Uma revisão sistemática recentemente publicada, envolvendo 54 estudos observacionais com total de 4.679 pacientes com takotsubo avaliando prognóstico em longo prazo, mostrou mortalidade intra-hospitalar de 2,4%. A taxa anual de mortalidade no seguimento (mediana de 28 meses com intervalo interquartil de 23-34) foi de 3,5%. Na análise multivariada, foram identificados 3 preditores de mortalidade: idade mais avançada, forma atípica de balonamento ventricular e estresse físico. Isso corrobora nossos achados de que não se trata de patologia tão benigna e que estresse físico, que está intimamente ligado a takotsubo secundário, é fator prognóstico importante. As taxas de estresse físico nessa revisão sistemática 11 e de takotsubo secundário no nosso estudo foram muito semelhantes: 36% e 37%, respectivamente. Ainda, nessa revisão sistemática a taxa de choque cardiogênico foi de 19%, bastante semelhante à do nosso estudo, e a taxa de arritmia maligna foi de 10%. Cabe ressaltar que essa revisão sistemática não incluiu nenhum estudo da América do Sul. Limitações Este registro é uma análise retrospectiva de prontuário médico. Com isso, tivemos dados faltantes, especialmente de exames complementares, por ausência de seu registro no prontuário ou, mais provavelmente, por não terem sido realizados. Ressonância magnética (RM) foi realizada em apenas 20 pacientes (11,8%). Mas isso é uma característica comum nesse tipo de estudo e reflete a prática clínica. No registro japonês apenas 5,5% dos pacientes realizaram RM. Apesar do dado de mortalidade no seguimento de longo prazo ser bastante fiel, não temos dados de seguimento clínico pós-alta hospitalar. Conclusão O REMUTA é o primeiro registro multicêntrico nacional de síndrome de Takotsubo. Seus resultados mostram não se tratar de patologia benigna como se pensava, especialmente no subgrupo de takotsubo secundário que carreia elevada taxa de complicações e de mortalidade. Estratégias de abordagem específica desse subgrupo devem ser desenvolvidas a fim de melhorar a qualidade do atendimento e os desfechos clínicos desses pacientes. Contribuição dos autores Concepção e desenho da pesquisa: Almeida Junior GLG, Mansur Filho J, Xavier SS; Obtenção de dados: Almeida Junior GLG, Mansur Filho J, Albuquerque DC, Pontes A, Gouvêa EP, Martins ABB, Nunes NSV, Carestiato LV, Petriz JLF, Santos AMG, Bandeira BS, Abufaiad BEJ, Pacheco LC, Oliveira MS, Filho PEC, Sampaio PPN, Duque GD, Camillis LF, Marques AC, Lourenço Jr. FC, Palazzo JR, Costa CR, Silva BA, Zukowski CN, Garcia RR, Zonis FC, Paula SAM, Ferrari CGF, Rangel BS, Ferreira RM, Mendes BFS, Castro IRC, Souza LGG, Araújo LHD, Giani A; Análise e interpretação dos dados: Almeida Junior GLG, Xavier SS, Martins ABB, Nunes NSV, Carestiato LV, Petriz JLF, Bandeira BS, Sampaio PPN, Duque GD, Marques AC, Lourenço Jr. FC, Palazzo JR, Costa CR, Zukowski CN; Análise estatística: Almeida Junior GLG, Xavier SS; Redação do manuscrito: Almeida Junior GLG, Martins ABB, Nunes NSV; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Mansur Filho J, Albuquerque DC, Xavier SS, Pontes A, Gouvêa EP, Martins ABB, Nunes NSV, Petriz JLF, Bandeira BS, Sampaio PPN, Duque GD, Camillis LF. 215