ABC | Volume 115, Nº2, Agosto 2020

Artigo Original Malta et al. Mortalidade por Doenças Cardiovasculares no SIM e no GBD Arq Bras Cardiol. 2020; 115(2):152-160 correção, as do SIMCorrigido foramde 263,9 a 172,0 óbitos por 100 mil habitantes. As taxas de mortalidade por DCV estimadas pelo GBD 2017 variaram entre 248,8 e 178,0 óbitos por 100 mil habitantes. É importante destacar que, de 2015 para 2017, observou-se, nas estimativas GBD, um aumento naquelas taxas, também observado no SIM Corrigido de 2015 a 2016. Ao analisar as variações porcentuais entre as taxas de mortalidade padronizadas por DCV entre os anos de 2000 e 2017 por UF, observou-se uma diferença que se destaca nos dados brutos do SIM, com estabilização das taxas ou aumento de até 115% na maioria dos estados das regiões Norte e Nordeste do país. Esse padrão não ocorre no SIM Corrigido nem no GBD, que, ao contrário, apresentaram redução nas taxas em todas as UF (Figura 5, Tabela 2). Discussão O estudo compara três diferentes métodos para estimar as séries históricas de mortalidade por DCV no Brasil entre 2000 e 2017. Em todo o período, ocorreu declínio das taxas de mortalidade por DCV, exceto após 2015, quando houve aumento nas estimativas das taxas no GBD e estabilidade delas no SIM Corrigido. As estimativas do SIM Corrigido e do GBD mostram-se semelhantes, em especial após 2006, quando houve melhora na qualidade do SIM. As taxas brutas, não corrigidas, apresentaram aumento para estados das regiões Norte e Nordeste, enquanto, nos demais métodos, todas as UF apontaram redução no período. As DCV constituem a primeira causa de morte no mundo 13 e no Brasil, 5,14 correspondendo a um terço do total de óbitos. Todas as regiões apresentaram declínio da mortalidade por doenças crônicas não transmissíveis (DCNT). As DCV e suas complicações têm impacto elevado na perda de produtividade no trabalho e na redução da renda familiar, resultando em um déficit de US$ 4,18 bilhões na economia brasileira entre 2006 e 2015. 15 Estudos realizados em vários países têm apontado redução na incidência e na mortalidade por DCV desde a década de 1960. 16,17 No Brasil, esse declínio ocorreu mais tardiamente, na década de 1990. 5,14 Ao longo dos anos, o SIM foi sendo aprimorado com vistas ao aumento da cobertura e à melhoria da qualidade do registro das causas básicas de morte na DO. Esses avanços resultaram de esforços do Ministério da Saúde em parcerias com as UF e os municípios para melhorar a captação dos óbitos pelo SIM, como o Projeto de Redução das Causas Mal Definidas no ano de 2005 e os Projeto de Redução das Desigualdades Regionais e de Redução da Mortalidade Infantil nos estados da região Nordeste e Amazônia Legal. 18 Destaca-se ainda o Projeto de Busca Ativa doÓbito, que possibilitou definir metodologias para redistribuição de óbitos sub-registrados. 19,20 Essas correções são essenciais para a correta interpretação e a comparabilidade das séries históricas nas diferentes regiões do país. Destaca-se a redução importante do porcentual de causas mal definidas do SIM, refletindo a melhoria da qualidade dos serviços de assistência à saúde e o aumento da cobertura assistencial, em especial a expansão das equipes de saúde da família no interior do país. 5 As diferenças entre o SIM corrigido e o GBD 2017 são também explicadas pelo porcentual de códigos de causas pouco úteis ou causas inespecíficas, também denominados na literatura internacional de CG. 8 Enquanto as taxas apresentadas pelo SIM Corrigido não foram corrigidas pela redistribuição dos CG, ao contrário, o GBD utilizou em todas as estimativas a correção do sub-registro e a redistribuição de causas mal definidas e de CG ou causas inespecíficas. Assim, as estimativas do GBD apresentam taxas diferentes daquelas dos demais métodos que não usam a redistribuição dos CG. São exemplos de CG causas como septicemia, parada cardíaca, desidratação, insuficiência cardíaca congestiva, que fazem parte da cadeia de eventos que levaram ao óbito, mas não consistem na causa básica de morte. 8 Para a redistribuição dos CG, o GBD utiliza algoritmos que se baseiam em evidências da literatura médica, múltiplas fontes, opiniões de especialistas, análise de causas múltiplas e, principalmente, em técnicas de modelagem estatística para definir o peso de designação de cada CG para as causas básicas mais prováveis de morte, chamadas de target. 6,8 O SIM é um sistema consolidado, para o qual o Ministério da Saúde vem buscando aperfeiçoamento ao longo dos anos, como, por exemplo, processos de validação de inconsistências internas e melhoria na notificação de óbitos. Entretanto, há que se avançar no refinamento da classificação, em especial na redução dos CG. Ao se comparar as estimativas de mortalidade do GBD com os dados do SIM Bruto, as diferenças observadas devem-se às inconsistências de idade e sexo relacionadas a causas de óbito, sub-registro e redistribuição dos CG . Essa última consiste na etapa que mais tem influência na alteração das estimativas corrigidas em relação às brutas. Os CG de nível 1 e 2, aqueles com pouca especificação da real causa de morte, correspondem a cerca de 12% dos registros do SIM. Quando se consideram os níveis 3 e 4 a serem redistribuídos dentro do mesmo grupo de causas, ou seja, com melhor especificação da causa de morte, os CG podem somar até 40%, o que pode resultar em diferenças nas estimativas entre SIM e GBD. 6,8 O estudo aponta que as análises do SIM Bruto têm vieses, principalmente para estados das regiões Norte e Nordeste, não sendo recomendada sua adoção, em especial para a definição de políticas regionais, pois as taxas estão sujeitas a erros de estimativas, como sub-registro e alta proporção de causas mal definidas. São necessários ajustes metodológicos para cobertura e redistribuição de causas mal definidas, aindamais em se tratando de análises das séries históricas em época em que a qualidade do SIM era mais comprometida. Em 2015, a Assembleia das Nações Unidas aprovou os 17 Objetivos de Desenvolvimento Sustentável, dentre os quais figuram assegurar uma vida saudável e promover o bem-estar para todos, em todas as idades. Foi incluído o indicador “redução da probabilidade de morte prematura por DCNT em 30% até 2030”, que envolve no seu cálculo a redução das DCV. Cumprir as metas de redução de DCNT e DCV é um desafio global. 21-23 Para atingir as metas de redução de DCNT, a Organização Mundial da Saúde divulgou um conjunto de evidências que aponta a importância das ações de promoção à saúde, implementando políticas públicas intra- e intersetoriais que facilitem práticas saudáveis, como alimentação adequada, redução do sal nos alimentos, disponibilização de espaços públicos para apoiar a atividade física, ambientes livres de fumo, 157