ABC | Volume 115, Nº2, Agosto 2020

Ponto de Vista Tratamento Medicamentoso da Hipertensão: Do Trio de Ouro ao Octeto Pharmacological Treatment of Hypertension: From the Golden Trio to the Octet Audes Diógenes Magalhães Feitosa, 1 Marco Mota-Gomes, 2 Oswaldo Passarelli Júnior, 3 Weimar Kunz Sebba Barroso , 4 R oberto Dischinger Miranda, 5 Eduardo Costa Duarte Barbosa, 6 A ndrea A. Brandão, 7 Wilson Nadruz 8 Unidade de Hipertensão e Cardiologia Preventiva, PROCAPE, Universidade de Pernambuco, 1 Recife, PE – Brasil Centro Universitário CESMAC, 2 Maceió, AL - Brasil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, 3 São Paulo, SP – Brasil Universidade Federal de Goiás - Liga de Hipertensão, Goiânia, 4 GO - Brasil Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina, 5 São Paulo, SP - Brasil Liga de Hipertensão de Porto Alegre, 6 Porto Alegre, RS – Brasil Universidade do Estado do Rio de Janeiro, 7 Rio de Janeiro, RJ - Brasil Universidade Estadual de Campinas, 8 Campinas, SP – Brasil O tratamento da hipertensão arterial (HA) envolve diversas opções medicamentosas, o que pode dificultar a uniformização de condutas, contribuindo assim para o insucesso terapêutico. 1 Nos últimos anos, entretanto, diversos estudos e diretrizes de HA de várias sociedades sugeriram classes medicamentosas preferenciais para o tratamento da HA. 2-6 Com base nessas evidências, o presente artigo tem como objetivo propor um algoritmo de tratamento medicamentoso simples e prático que possa ser utilizado em pacientes que tenham desde HA estágio 1 até HA refratária (Figura 1). O tratamento combina mudanças no estilo de vida (incluindo a redução da ingestão de sódio, controle do peso, realização de atividade física, moderação no consumo de álcool e abolição do tabagismo), descontinuação de substâncias que desencadeiam hipertensão e adição sequencial de anti-hipertensivos. 2-4,7,8 De acordo com as diretrizes atuais de HA, as classes anti-hipertensivas a serem preferencialmente iniciadas no tratamento do paciente hipertenso incluem o chamado trio de ouro: 9 um inibidor do sistema renina-angiotensina (iSRA) (inibidor da enzima conversora de angiotensina ou um bloqueador do receptor de angiotensina II), um bloqueador do canal de cálcio (BCC) ou um diurético tiazídico/tipo tiazídico (TIAZ). 2-4 O início do tratamento na maioria dos pacientes compreende dois medicamentos, com o intuito de otimizar a eficiência e a previsibilidade do controle da pressão arterial (PA). Por outro lado, a monoterapia está reservada para pacientes de baixo risco com HA em estágio 1, pacientes pré-hipertensos de alto risco ou pacientes idosos frágeis. 2,4 As combinações de dois medicamentos habitualmente preferidas são um iSRA com um BCC ou um iSRA com um TIAZ, 4 embora em pacientes com alto risco cardiovascular a combinação de iSRA com BCC pareça ser superior à combinação de iSRA com TIAZ na redução de desfechos cardiovasculares. 10 Caso ameta pressórica preconizada não seja atingida com dois medicamentos, o uso de três fármacos deve compreender preferencialmente os componentes do trio de ouro. Se a PA não for controlada com o uso dessas 3 classes, sendo a hidroclorotiazida o TIAZ utilizado, o controle pode ser melhorado substituindo-se a hidroclorotiazida por outro TIAZ de longa ação mais potente (clortalidona ou indapamida). 1,11 Além disso, um diurético de alça, como a furosemida, deve substituir o TIAZ se a taxa de filtração glomerular for <30 mL/min. 11 Os betabloqueadores ( β B), que no passado eram considerados classes iniciais preferenciais, 12,13 perderam espaço como primeira escolha no tratamento da HA de acordo com as diretrizes mais recentes. Assim, os β B estão indicados como monoterapia ou em combinação com outras medicações quando existirem indicações específicas, tais como angina, pós-infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca, arritmia ou controle da frequência cardíaca. 2-4 O controle inadequado da PA mesmo com o uso de 3 classes de fármacos deve ser confirmado pela medida ambulatorial da PA (MAPA) ou medida residencial da PA (MRPA) e após exclusão de causas de HA pseudorresistente (principalmente baixa adesão à medicação e posologia inadequada). 1,11,14 Pacientes que estão com PA não controlada usando doses máximas de 3 ou mais classes de medicações, incluindo iSRA, BCC e TIAZ, em quem a pseudorresistência foi excluída, são considerados portadores de HA resistente. Além disso, aqueles tomando 4 classes de medicações, incluindo iSRA, BCC e TIAZ, e que estejam com PA controlada, são considerados como hipertensos resistentes controlados. Já aqueles com PA não controlada usando doses máximas de 5 ou mais classes de medicações, incluindo TIAZ de longa ação e espironolactona, são considerados portadores de HA refratária. Nos casos de HA resistente ou refratária, é necessária a realização de exames complementares para investigação de lesão em órgãos-alvo e causas secundárias de HA e, se necessário, estabelecer um tratamento específico para a causa secundária. Correspondência: Wilson Nadruz • UNICAMP - Cidade Universitária Zeferino Vaz. CEP 13083-872, Campinas, SP - Brasil E-mail: wilnj@fcm.unicamp.br Artigo recebido em 06/11/2019, revisado em 22/01/2020, aceito em 09/03/2020 Palavras-chave Hi pe r t ens ão ; An t i -Hi pe r t ens i vos ; Tr a t amen t o Farmacológico; Estilo de Vida; Exercício; Perda de Peso; Adesão à Medicação. DOI: https://doi.org/10.36660/abc.20190780 270