ABC | Volume 115, Nº1, Suplemento, Julho 2020

Relato de Caso Forças Anteriores Proeminentes do QRS Durante Suboclusão Transitória do Tronco da Coronária Esquerda Transient Prominent Anterior QRS Forces in Acute Left Main Coronary Artery Subocclusion: Transient Left Septal Fascicular Block Andrés Ricardo Pérez-Riera, 1 Raimundo Barbosa-Barros, 2 Rodrigo Daminello Raimundo, 1 Luiz Carlos de Abreu, 1 Marcos Célio de Almeida, 3 Kjell Nikus 4 Centro Universitario Saúde ABC, 1 Santo André, SP - Brasil Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes, 2 Fortaleza, CE - Brasil Universidade de Brasília - Instituto de Biologia-Genética e Morfologia, 3 Brasilia, DF - Brasil Heart Center, Tampere University Hospital and Faculty of Medicine and Life Sciences, 4 Tampere – Finlândia Introdução O tronco de coronária esquerda (TCE) origina-se do seio esquerdo de Valsalva, passa entre a artéria pulmonar principal e o apêndice atrial esquerdo antes de entrar no sulco coronário e bifurca-se na artéria descendente anterior esquerda (DAE) e na artéria circunflexa esquerda (CXE). Na maioria dos indivíduos, o TCE supre ≈75% do ventrículo esquerdo (VE). 1 Uma estenose significativa, que pode causar angina estável e/ou síndrome coronariana aguda, coloca o paciente em risco de insuficiência ventricular esquerda aguda fatal e arritmiasmalignas.Oprognóstico do paciente com doença de TCE pode ser melhorado com a revascularização miocárdica (RM). Com aprimoramento técnico e medicação antitrombótica eficaz, a intervenção coronária percutânea (ICP) evoluiu como uma modalidade terapêutica alternativa. Em pacientes com doença de TCE grave com complexidade anatômica baixa a intermediária, tanto a RM quanto a ICP são métodos eficazes de revascularização com taxas comparáveis ​de morte, infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral em longo prazo. 2 Os pacientes mais adequados para implante de stent no TCE são aqueles com doença ostial isolada/doença de TCE média, doença de TCE protegido e aqueles submetidos a implante de stent eletivo. Em um estudo recente, foram relatados 8% de mortalidade e 8% de taxa de revascularização da lesão-alvo durante o seguimento de umano. 3 Descrição do caso Umhomem caucasiano de 72 anos de idade veio ao pronto- socorro com queixa de dor torácica opressiva prolongada em repouso há uma hora associada a diaforese fria e dificuldade respiratória. Ele tinha histórico de diabetes mellitus tipo 2 e dislipidemia, detectada quatro anos antes. Dois meses antes, ele tinha apresentado dor precordial opressiva a esforçosmoderados, que desaparecia rapidamente com repouso. A Figura 1 mostra o ECG na admissão e a Figura 2-A um ECG realizado 30 dias antes. A angiografia coronariana mostrou suboclusão (estenose de 91 a 99% de diâmetro) na porção média do TCE (Figura 2-B). A RM foi proposta imediatamente, mas o paciente recusou. Ele foi submetido à ICP com implante de stent farmacológico (SF) com sucesso, sem complicações intra-hospitalares. Durante os 6 meses de seguimento, não foi necessária revascularização da lesão-alvo no TCE. Opaciente permaneceu assintomáticomesmo comesforço físico e os vários ECGs de seguimento foramnormais. Discussão Um eletrocardiograma realizado devido a sintomas de angina estável 30 dias antes da internação hospitalar mostrou um padrão sugestivo de doença de TCE e possivelmente algum grau de suboclusão transitória do tronco da coronária esquerda (LSFB, do inglês transient left septal fascicular block ). 4,5 Esses “achados mínimos” no cenário de angina estável devem alertar o médico sobre a possibilidade de isquemia miocárdica grave em pacientes sem uma explicação lógica para os achados do ECG, como hipertrofia ventricular esquerda com strain na cardiopatia estrutural. Ambas as características do ECG são evidentes, com achados isquêmicos mais pronunciados no ECG realizados na admissão quando o paciente apresentava síndrome coronariana aguda. Vários manuscritos sucessivos do nosso grupo e de outros mostraram que uma grande proporção de casos com LSFB, manifestado por forças anteriores proeminentes do QRS, é causada por obstrução proximal crítica da DAE antes de seu primeiro ramo perfurante septal. 6-9 Como a DAE é uma continuação do TCE, uma obstrução significativa do TCE pode levar à isquemia na porção média e no território apical do ventrículo esquerdo, onde fica o fascículo septal esquerdo, causando a LSFB. Na presença de LSFB, a sequência de ativação ventricular começa apenas em dois pontos: • A base do músculo papilar anterolateral (MPA) da válvula mitral dependente do fascículo anterior esquerdo (FAE) na parede parasseptal anterior, logo abaixo da inserção do MPA (vetor 1 AM ); Correspondência: Andrés Ricardo Pérez-Riera • Rua Nicolau Barreto, 258. CEP 04583-000, São Paulo, SP – Brasil E-mail: riera@uol.com.br, arperezriera@gmail.com Artigo recebido em 18/11/2018, revisado em 30/05/2019, aceito em 18/08/2019 Palavras-chave Oclusão Coronária; Tronco Arterial; Síndrome Coronária Aguda; Fibrinolíticos; Intervenção Coronária Percutânea; Angina Estável; Eletrocardiografia/métodos. DOI: https://doi.org/10.36660/abc.20180363 1