ABC | Volume 115, Nº1, Suplemento, Julho 2020

Relato de Caso Pérez-Riera et al. Bloqueio fascicular anterior esquerdo transitório Arq Bras Cardiol 2020; 115(1Supl.1):1-5 • FPE: a ampla natureza do FPE, sua localização protegida na via de entrada do ventrículo esquerdo e seu suprimento duplo de sangue 14 tornam o bloqueio fascicular posterior esquerdo (BFPE) isolado muito raro. 15 O MPP onde o FPE termina é suprido por ramos arteriais que terminam na superfície diafragmática do VE e, mais comumente, por uma junção de ramos terminais da LCX e da ACD. Quando a LCX supre quase toda a superfície diafragmática do VE (10% dos corações humanos), seus ramos fornecem todo o suprimento sanguíneo para o MPP. O FPE é irrigado em 10% dos casos apenas pela DAE, em 40% dos casos pela DAE e ACD e em 50% dos casos apenas pela ACD. • Fascículo septal esquerdo (FSE): é irrigado exclusivamente pela artéria perfurante septal da DAE, que supre 2/3 da porção superior do septo interventricular (SIV) neste local. A maior parte do suprimento de sangue para o SIV é fornecida pela DAE. Os ramos no septo da artéria descendente posterior raramente penetram mais de 10 mm do epicárdio (um pouco mais que a espessura normal da parede livre do VE), de modo que, para fins práticos, é possível considerar todo o suprimento sanguíneo do SIV derivado de quatro a seis ramos perfurantes septais de tamanho quase igual a da DAE (Tabela 1). No recente artigo de consenso brasileiro, foram estabelecidos os seguintes critérios para LSFB. Eles são os seguintes, com modificações e comentários esclarecedores do nosso grupo: • Presença de forças anteriores proeminentes (FAP) do QRS, sendo transitórias em traçados sequenciais. A natureza transitória das FAPs e as derivações envolvidas indicam uma alta probabilidade de obstrução proximal crítica da artéria coronária descendente anterior esquerda (DAE). Quando esse padrão é observado no cenário da síndrome coronariana aguda ou durante um teste de esforço, deve ser considerada uma angiografia coronariana urgente; • Duração normal do QRS ou aumento discreto (até 110 ms) quando não associado a outros bloqueios; • Linhas do plano frontal inalteradas; • Tempo de pico da onda R em V1 e V2 ≥40 ms. 16 (Nota: o termo deflexão intrínseca não é recomendado, 17 • voltagem de onda R em V1 ≥5 mm; • razão R/S em V1 e V2 >2; • profundidade da onda S em V2 <5 mm; • Possível onda q dependente da frequência cardíaca, embrionária e/ou transitória 18 em V2 ou V1 e V2; • Voltagem de onda R em V2> 15 mm; • Padrões RS ou Rs em V2 e V3 (frequentemente, rS em V1) com a onda R crescente de V1 a V3 e diminuindo de V5 para V6; • Ausência de onda q em V5, V6 e I (pela ausência do vetor septal 1 AM ); 18 confirmado experimentalmente em corações humanos explantados por Durrer et al., 19 Conclusão Que seja de nosso conhecimento, este é o primeiro caso na literatura que descreve características de ECG compatíveis com LSFB associadas à suboclusão de TCE. Essa evolução deve alertar os clínicos sobre a possibilidade de doença arterial coronariana grave em pacientes com um padrão de ECG de LSFB associado ao infradesnivelamento generalizado do segmento ST, tanto em pacientes com angina estável quanto Figura 4 - Vista lateral endocárdica do SIV no coração humano. 11 Neste exemplo, o LSF se origina do ramo esquerdo (RE) principal. Além disso, o FAE conduz ao MPA da válvula mitral e o FPE diretamente ao MPP da válvula mitral (A). Figura extraída do livro original de Rosenbaum, 11 o LSF se origina do FPE. Rosenbaum considerou esses como “falsos tendões” originando-se do FPE (B). RE: ramo esquerdo; RD: ramo direito; FAE: fascículo anterior esquerdo; FPE: fascículo posterior esquerdo; LSF: fascículo septal esquerdo; LSFB: bloqueio fascicular do septo esquerdo. Tabela 1 - Artéria responsável pela irrigação dos três fascículos do RE Sistema responsável FAE FPE LSF Somente DAE 40% 10% 100% DAE & ACD 50% 40% 0% Somente ACD 10% 50% 0% 4