ABC | Volume 115, Nº1, Julho 2020

Artigo de Revisão Leite et al. Síndrome cardiorrenal aguda Arq Bras Cardiol. 2020; 115(1):127-133 dos níveis séricos de creatinina durante a internação com redução dos seus valores até o momento da alta hospitalar. A SCRA persistente ocorre quando a elevação da creatinina ou a queda na TFG persiste até o momento da alta hospitalar. 21,22 Incidência da síndrome cardiorrenal aguda Existe uma grande variabilidade entre os estudos quanto à incidência de SCRA, cuja estimativa varia entre 19% e 45%. Essa variação pode ser atribuída aos diferentes critérios diagnósticos empregados, aos diferentes critérios de inclusão e exclusão, ao tamanho amostral de cada estudo, além das diferenças clínicas das populações estudadas. A maioria dos estudos refere-se a análises retrospectivas, secundárias e/ou post hoc de grandes bancos de dados 10-12,23-25 ou a ensaios clínicos de terapia medicamentosa. 26 Critérios diagnósticos da síndrome cardiorrenal aguda O primeiro trabalho a avaliar o impacto da piora da função renal em idosos internados com ICD, no ano de 2000, adotou como critério o aumento da creatinina em 0,3 mg/dl. 10 Outro estudo demonstrou que aumentos de creatinina durante a internação da ordem de 0,1 mg/dl estavam associados a maior mortalidade hospitalar e tempo de internação. Nesse estudo, um aumento ≥0,3 mg/dl apresentou melhor sensibilidade e especificidade para prever óbito (81% e 62%, respectivamente) e tempo de internação maior que dez dias (64% e 65%, respectivamente). 11 O aumento absoluto da creatinina em 0,3 mg/dl tem sido adotado pela maioria dos autores como critério para definir a SCRA. 27 Entretanto, outros autores discordam desse critério por ele não considerar o grau de disfunção renal prévia, sugerindo o uso de uma das três diferentes classificações para definição de IRA. 28 Essas definições não são específicas para ICD, tendo sido desenvolvidas para definição e classificação de IRA em diferentes cenários clínicos. A classificação de RIFLE 29 foi proposta em 2004 para definir e estratificar a gravidade da IRA. O acrônimo RIFLE foi criado a partir das primeiras letras de Risk (risco), Injury (injúria/lesão), Failure (falência), Loss (perda da função renal) e End-stage renal disease (doença renal em estágio terminal). A gravidade da IRA é determinada pelo parâmetro mais alterado (variação da creatinina, TFG e débito urinário). A classificação proposta pela Acute Kidney Injury Network (AKIN) 30 exclui os estágios de perda da função renal e doença renal terminal e os critérios baseados na TFG. O estadiamento deve ser realizado após correção da volemia do paciente, com exclusão da obstrução do trato urinário e considerando- se o critério mais alterado. Em 2012, a classificação proposta pelo grupo Kidney Disease – Improving Global Outcomes (KDIGO) 31 trouxe algumas modificações a classificação anterior, adicionando para o terceiro estágio a redução da TFG para valores inferiores a 35ml/min/1,73m 2 em pacientes menores de 18 anos e excluindo a necessidade de aumento mínimo de 0,5 mg/dl para pacientes com creatinina superior a 4 mg/dl. Uma coorte que avaliou 637 internações por ICD com seguimento de 30 dias e 1 ano comparou o critério diagnóstico do aumento de creatinina ≥0,3 mg/dl com os critérios KDIGO, RIFLE e AKIN quanto a predição dos desfechos morte, reinternaço por IC ou início de diálise. O desempenho dos quatro critérios foi semelhante na determinação de eventos adversos. Os benefícios do uso dos sistemas de classificação de IRA (RIFLE, AKIN, KDIGO) residem na possibilidade de identificar os pacientes com graus mais graves de IRA que passarão por eventos adversos em 30 dias e 1 ano. 32 Os diferentes critérios diagnósticos de IRA encontrados na literatura estão resumidos na Tabela 2. O critério diagnóstico mais comumente utilizado é o aumento da creatinina sérica de pelo menos 0,3 mg/dl ou pelo menos 25% nos primeiros cinco dias de internação, o que difere da definição atual do KDIGOpara IRA. 33 Alémdisso, a definição da piora da função renal não inclui IRA na admissão, que está associada a mortalidade e eventos cardiovasculares. 34 Abordagens comuns para o diagnóstico de SCRA incluem o uso das seguintes referências de creatinina basal, a partir Tabela 2 – Critérios usados pelas classificações RIFLE 34 , AKIN 35 , KDIGO 36 e WRF 11 para definir injúria renal aguda Critérios WRF RIFLE AKIN KDIGO Anos 2002 2004 2007 2012 Classificação Aumento da CrS Aumento da CrS Queda na TFG Aumento da CrS Aumento da CrS Estágio 1 / Risco ≥ 0,3 mg/dl ≥ 1,5x CrB ≥ 25% > 1,5-1,9x CrB ou ≥ 0,3 mg/dl ≥ 1,5x CrB ou ≥ 0,3 mg/dl Estágio 2 / Injúria - ≥ 2x CrB ≥ 50% > 2-2,9x CrB ≥ 2x CrB Estágio 3 / Falência - ≥ 3x CrB ≥ 75% ≥ 3x CrB ≥ 3x CrB - Ou CrS ≥ 4mg/dl e aumento de 0,5mg/dl Ou CrS ≥ 4mg/dL e aumento de 0,5mg/dl ou início de diálise Ou CrS ≥ 4mg/dl Período mínimo para que IRA ocorra Aumento da CrS em qualquer momento da internação Variações da CrS em 1-7 dias por mais de 24 h Alterações agudas da sCr em 48 h durante a internação Elevação ≥ 1,5x CrB em 7 dias, ou aumento mínimo de 0,3 mg/dl na CrS em 48 h WRF (worsening renal function), piora da função renal; IRA, injúria renal aguda; CrS: creatinina sérica; TFG: taxa de filtração glomerular; CrB: creatinina basal. Fonte: Adaptada de Roy et al. 32 129