ABC | Volume 115, Nº1, Julho 2020

Artigo de Revisão Costa et al. Imagem Cardiovascular e Procedimentos Intervencionistas Arq Bras Cardiol. 2020; 115(1):111-126 5.5. Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível de ST (IAMCSST) O IAMCSST é uma patologia de alta morbimortalidade e intervenção coronária percutânea primária (ICPP) deve ser considerada a terapia de escolha. 48 No entanto, diante da atual sobrecarga imposta aos sistemas de saúde pela COVID-19, alguns centros têm recomendado a fibrinólise como primeira linha de tratamento do IAMCSST. 49 Esse é um tema controverso, que deve levar em consideração a probabilidade de diagnóstico para COVID-19, a gravidade clínica do paciente, a disponibilidade de recursos e o tempo estimado para realização da ICPP. No momento da confecção deste manuscrito, recomendamos que a ICPP deva ser o tratamento de escolha para IAMCSST em portadores de COVID-19. Se os recursos ficarem limitados, a gravidade clínica do paciente dificulte o transporte para o laboratório de cateterismo e o tempo porta-balão for inadequado, a equipe de cardiologia poderá decidir usar trombolíticos para pacientes com COVID-19 e IAMCSST em vez de ICPP. Em centros hospitalares sem acesso a laboratório de hemodinâmica, a fibrinólise mantém-se como tratamento padrão. 50 A Figura 5 propõe um algoritmo que leva em consideração o atendimento ao IAMCSST no cenário atual de pandemia. Pela necessidade de atendimento emergencial do IAMCSST, sugerimos que todo paciente com IAMCSST seja considerado inicialmente como portador de COVID-19, priorizando-se o quadro cardiovascular até que a investigação da infecção possa ser feita de forma adequada. Vale ressaltar que pacientes com COVID-19 podem cursar com elevações do segmento ST, difusas ou localizadas, sem a presença de lesão obstrutiva que justifique a alteração. 51 Aqueles com DAC obstrutiva apresentavam níveis mais elevados de troponina e dímero-D. 51 Dessa forma, recomenda-se cautela na interpretação dos achados eletrocardiográficos, especialmente em pacientes com quadro pulmonar grave, para os quais as condições de transporte não sejam seguras. A realização de ecocardiograma, desde que não atrase a realização da ATAC quando indicada, pode ser considerada nesse cenário. 51 5.6. Procedimentos para Tratamento de Cardiopatia Estrutural Durante a Pandemia: a) Troca valvar aórtica por cateter (TAVI): A estenose aórtica (EA) é uma doença progressiva, que acomete um grupo de pacientes que pode ser muito idoso e estar já vulnerável à morte por infecções. A importância e a urgência clínica da TAVI exigiriam tomada de decisão conjunta pela equipe multidisciplinar envolvida (clínico, intervencionista, cirurgião). Essa decisão deve pesar o risco de expor o paciente à contaminação por COVID-19 por estar fora de seu ambiente domiciliar e o risco de um evento agudo, potencialmente fatal. 52 Encorajamos o acompanhamento próximo de pacientes com indicação de TAVI, com utilização de telemedicina durante o período de pandemia. Pacientes com EA importante e que se encontram assintomáticos podem ser considerados para acompanhamento ambulatorial. Aqueles com fatores complicadores à ecocardiografia (Vmax > 5,0 m/s, área valvar < 0,7 cm 2 , gradiente médio ventrículo esquerdo/aorta > 60 mmHg), pacientes com quadro de síncope, com redução de fração de ejeção do ventrículo esquerdo pela EA e em classe funcional III/IV (NYHA), que são considerados de maior risco para eventos, 53 idealmente não devem ter a TAVI adiada. Comparada à cirurgia aberta de troca valvar aórtica, a TAVI pode reduzir a demanda por unidade de terapia intensiva e por serviços anestésicos durante uma pandemia. Se a TAVI for realizada, a triagem pré-procedimento com PCR para COVID-19 pode ajudar na redução do risco da equipe. b) Clipemitral: pacientes instáveis podem ser considerados para o clipe mitral se os recursos permitirem. Para aqueles de menor risco, o procedimento deve ser adiado. c) Fechamentos de forame oval patente e defeito do septo atrial: recomenda-se o adiamento. d) Fechamento de apêndice atrial esquerdo: recomenda- se o adiamento. e) Outros procedimentos: recomenda-se o adiamento, a menos que haja necessidade urgente de internação. 5.7. Redução da Propagação da Infecção 5.7.1. Redução da propagação de gotículas: Isso envolve medidas como o uso de máscaras cirúrgicas por pacientes com COVID-19 presumida ou confirmada. Todos os equipamentos não essenciais ao procedimento devem ser removidos da sala ou cobertos antes de o paciente entrar. Além disso, reduzir o número de pessoas que circulam na sala de procedimentos durante cada caso será importante para minimizar a exposição e a transmissão da infecção.50 A limpeza profunda e a desinfecção meticulosa após os procedimentos de cateterismo em pacientes com COVID-19 são importantes para o controle da infecção. A desinfecção por luz ultravioleta também pode ser uma estratégia razoável a ser empregada. Procedimentos de limpeza completos podem exigir tempo extra; portanto, se possível, esses casos devem ser o último procedimento do dia. Quando possível, realizar os procedimentos à beira do leito (marca-passo provisório, balão intra-aórtico) em pacientes com COVID-19 suspeita ou confirmada, visando a minimizar a necessidade de remoção do paciente de uma sala de isolamento e evitar o risco de exposição adicional através do transporte para o laboratório de hemodinâmica. 50 5.7.2. Pacientes que necessitam de intubação, aspiração ou reanimação cardiopulmonar: Intubação, sucção e reanimação cardiopulmonar ativa podem resultar em aerossolização de secreções respiratórias, aumentando a probabilidade de exposição pessoal. 54 Os pacientes que já estão intubados representammenos risco de transmissão para a equipe já que sua ventilação é gerenciada através de circuito fechado. 55 Pacientes com COVID-19 suspeita ou confirmada e que requerem intubação devem ser intubados antes da chegada ao laboratório de cateterismo. Além disso, pode ser necessário diminuir o limiar para se considerar a intubação em um paciente com problemas respiratórios limítrofes para evitar intubação de emergência na sala de cateterismo. 55 A cooperação com as equipes de cuidados intensivos e anestesia no gerenciamento das vias aéreas será fundamental para evitar a propagação da infecção. 120