ABC | Volume 115, Nº1, Julho 2020

Artigo de Revisão Costa et al. Imagem Cardiovascular e Procedimentos Intervencionistas Arq Bras Cardiol. 2020; 115(1):111-126 Configuram-se assim alguns cenários clínicos em que a indicação de ecocardiografia em pacientes com COVID-19 parece ser justificável: 12,17,18,26 • Suspeita de insuficiência cardíaca • Cardiomegalia na radiografia de tórax • Arritmias clinicamente significativas • Dor torácica com alterações eletrocardiográficas e/ou elevação de troponinas • Instabilidade hemodinâmica e/ou choque • Suspeita de hipertensão pulmonar e/ou disfunção ventricular direita Recomenda-se a utilização de ecocardiograma à beira do leito no paciente grave internado em terapia intensiva na admissão e durante a evolução, devendo ser preferencialmente pelo método point-of-care . 5,12 3.4. Protocolos Especiais Durante a Pandemia 3.4.1. Ecocardiograma transtorácico: deve-se diminuir o tempo de realização dos exames, direcionando para a suspeita diagnóstica em questão. Como a duração prolongada do exame aumenta o risco de contaminação, diversas instituições têm recomendado o ecocardiograma focado em detrimento do ETT completo. 5,17,26 Por outro lado, deve-se evitar a repetição desnecessária dos exames e, de acordo com a complexidade do caso, o ETT completo pode ser requerido para atender à demanda clínica. As imagens devem ser armazenadas para realização de medidas off-line e a monitorização por eletrocardiograma pode ser dispensada. O ideal é ter um ecocardiógrafo exclusivo dedicado para uso em pacientes com COVID-19 e que deve permanecer nas áreas contaminadas. Medidas de proteção adicionais podem ser empregadas, como cobrir o aparelho com papel filme e/ou a interposição de barreira de acrílico (ou plástico) entre o examinador e o paciente. Os aparelhos portáteis ou ultrassom de bolso apresentam vantagens pela facilidade de cobrir, transportar e desinfetar, porém têm recursos diagnósticos limitados ( point-of-care ). O contraste ecocardiográfico pode ser útil em alguns casos e seu emprego deve ser antecipado para evitar saídas e entradas adicionais do aposento para obtê-lo, 26 fazendo-se a ressalva de não usar em pacientes críticos com instabilidade circulatória e grave comprometimento pulmonar. 3.4.2. Ecocardiograma focado ( point-of-care ): pode desempenhar importante papel no cuidado dos pacientes críticos em tempos de COVID-19. Não equivale ao ETT completo, porém é capaz de confirmar ou excluir um diagnóstico específico, facilitando decisões terapêuticas. 27 Pode ser realizado por médicos adequadamente treinados que já estão envolvidos no cuidado direto ao paciente na unidade de terapia intensiva, dessa forma contribuindo para diminuir a exposição do profissional da ecocardiografia. De preferência, aparelhos portáteis ou ultrassom de bolso devem ser empregados para facilitar o acesso ao leito e posterior desinfecção. 3.4.3. Ecocardiograma transesofágico: preocupação especial existe com o ETE, pois o risco de contaminação do equipamento e dos profissionais de saúde por gotículas e aerossóis é muito alto. Assim, o valor incremental do ETE sobre o ETT deve ser cuidadosamente analisado, evitando- se o ETE na maioria dos casos. 16 Sempre que possível, outras alternativas devem ser consideradas, tais como repetir o ETT ou empregar outro método de imagem com menor contato entre o examinador e o paciente, como a TC e a RMC. Para se realizar o ETE de urgência em pacientes internados, usar EPI completo para precaução aérea e, se possível, capa protetora para o transdutor. 3.4.4. Ecocardiograma sob estresse: O ecocardiograma sob estresse físico pode aumentar o risco de contaminação por gotículas e deve ser adiado (em pacientes com baixo risco de COVID-19) ou não realizado (pacientes com COVID-19 suspeita ou confirmada). Em pacientes de baixo risco para COVID-19 que enfrentam situações em que a indicação é apropriada e o adiamento não é possível ou não recomendável (por exemplo, pré-operatório de cirurgia em paciente com câncer e probabilidade pré-teste alta de DAC obstrutiva), o ecocardiograma sob estresse farmacológico deve ser preferido. Uma alternativa para a investigação de casos selecionados de DAC crônica durante a pandemia é priorizar a realização de ATAC. 3.4.5. Ecocardiograma fetal: as indicações apropriadas de EF permanecem as mesmas durante a pandemia, ou seja, gestações com alto risco de cardiopatia fetal. 16 Recomenda- se que os exames sejam feitos fora do ambiente hospitalar. Realização de rotina do EF emmães com COVID-19 suspeita ou confirmada não encontra respaldo no momento. 3.4.6. Ultrassom pulmonar: consiste em uma alternativa ágil para avaliar o grau de envolvimento pulmonar e acompanhar o resultado de intervenções terapêuticas à beira do leito. Na COVID-19, foram descritas alterações da linha pleural (espessamento, irregularidade e perda de continuidade), aparecimento e progressão das linhas B (focais, multifocais, confluentes) e consolidação pulmonar (área patológica desprovida de ar, frequentemente subpleural). 28 Embora essas anormalidades sejam inespecíficas e encontradas em outros tipos de pneumonia, têm valor no seguimento evolutivo da pneumonia da COVID-19. O derrame pleural parece ser infrequente e o aparecimento de linhas A é observado na fase de recuperação pulmonar. 4. Radiografia de Tórax, Tomografia e Ressonância Cardiovascular Os exames de imagem pulmonar e cardiovascular têm papel importante no diagnóstico correto de complicações resultantes da COVID-19. A radiografia de tórax é o exame mais utilizado nesses pacientes, mas por vezes é necessária a realização de TC. 16 A RMC pode ser necessária em pacientes com suspeita de miocardite e/ou síndrome de Takotsubo. 16 No entanto, algumas considerações sobre a realização da TC e da RMC antes da indicação do exame devem ser feitas. Esses exames apresentam risco potencial significativo de contaminação de pacientes e profissionais, principalmente os riscos ligados ao transporte, mas também à contaminação direta durante o exame. A RMC e a TC só devem ser realizadas se as informações esperadas forem auxiliar no manejo clínico do paciente. Essas modalidades devem ser indicadas em 114