ABC | Volume 115, Nº1, Julho 2020

Artigo de Revisão Costa et al. Imagem Cardiovascular e Procedimentos Intervencionistas Arq Bras Cardiol. 2020; 115(1):111-126 O uso racional, responsável e criterioso dos recursos faz com que o clínico desempenhe papel importante na identificação do paciente que necessita do exame, na seleção adequada do exame e na interpretação correta dos achados. Dessa forma, esta revisão tem como objetivos: a) auxiliar na indicação dos exames cardiovasculares e procedimentos intervencionistas e na sua implementação na prática clínica para pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19; b) orientar os médicos que realizarão os exames e os procedimentos a fazê-los de forma segura, evitando a contaminação do ambiente e dos profissionais de saúde. 2. Abordagem do Paciente Com Suspeita ou Confirmação de Covid-19 A abordagem do paciente com suspeita ou confirmação de COVID-19 deve se iniciar pela caracterização adequada dos sinais e sintomas apresentados. Os pacientes com sintomas gripais leves (tosse, febre, dor de garganta) podem ser acompanhados em unidades de baixa complexidade ou em regime domiciliar. Aqueles com sintomas que denotem gravidade (saturação de oxigênio <94% em ar ambiente, desconforto respiratório, taquipneia, hipotensão, insuficiência respiratória aguda) devem ser encaminhados para centros especializados. No contato inicial, deve ser fornecida máscara cirúrgica para a pessoa sintomática, que deve ser direcionada para sala específica, visando isolamento respiratório, e deve receber material para higiene das mãos, evitando o contágio do ambiente e de outras pessoas. 4 A identificação dos pacientes de risco deve incluir a avaliação da presença de comorbidades clínicas que sabidamente estão relacionadas à evolução mais grave da doença. 7,13 Pacientes com hipertensão (HAS), doença cardiovascular crônica, diabetes mellitus (DM), doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ou doença renal crônica, ou ainda pacientes imunossuprimidos ou idosos, são mais suscetíveis a desenvolverem complicações, devendo ser considerados grupo de risco. 4 Pacientes com sintomas graves e/ou do grupo de risco são mais propensos a complicações cardiovasculares relacionadas à COVID-19. 8,9 Zhou et al., 9 em uma coorte com 191 pacientes, observaram prevalência elevada de HAS (30%), DM (19%), doença arterial coronariana (DAC - 8%) e DPOC (3%). 9 Dos 54 pacientes (28%) que evoluíram a óbito, 67% apresentavam alguma comorbidade, 48% apresentavamHAS, 31% apresentavam DM e 24% apresentavam DAC. Idade avançada foi preditor independente de mortalidade. 9 Outro marcador importante de gravidade desses doentes é a presença de níveis séricos aumentados de troponina, NT-proBNP e dímero-D. Os pacientes com elevação de troponina evoluíram com formas mais graves da COVID-19, com incidência aumentada de síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) e morte. 11 A elevação de troponina é acompanhada de elevação de marcadores inflamatórios, trombóticos e de disfunção cardíaca, e os pacientes com essa característica têm maior chance de evoluir para quadros de falência cardíaca aguda e choque. 8,9,11 À admissão, os pacientes que apresentarem critérios clínicos ou laboratoriais sugestivos de maior gravidade devem ter sua função cardiovascular estudada por meio de avaliação clínica, dosagem de biomarcadores e realização de exames de imagem, conforme descrição abaixo. 12,14 Os exames de imagem e os procedimentos intervencionistas mais comumente realizados são descritos a seguir. 3. Ecocardiografia A ecocardiografia tem papel estabelecido no diagnóstico, na avaliação prognóstica e na orientação terapêutica em diversas doenças cardiovasculares. Entretanto, como implica contato próximo entre o examinador e o paciente, traz alto risco de infecção por SARS-CoV-2. A pandemia tornou urgente a reorganização dos laboratórios de ecocardiografia para minimizar a exposição à COVID-19 e assegurar a proteção de pacientes, médicos e equipe de trabalho. 5 Dessa forma, o Departamento de Imagem Cardiovascular / Sociedade Brasileira de Cardiologia lançou um documento para auxiliar os profissionais durante esta pandemia. 5 De forma geral, a ecocardiografia não deve ser realizada de rotina durante a pandemia, especialmente em pacientes comCOVID-19 confirmada. Por outro lado, os profissionais da ecocardiografia continuarão sendo expostos em determinados cenários clínicos nos quais o ecocardiograma pode ser decisivo no diagnóstico diferencial e no manejo clínico dos pacientes mais graves. Sabe-se que a COVID-19 pode gerar manifestações cardiovasculares graves e que a doença cardiovascular prévia é comum nos pacientes comCOVID-19, estando associada com pior prognóstico. 9,14,15 3.1. Precauções Gerais Todo e qualquer atendimento durante a pandemia deve seguir as seguintes recomendações para minimizar os riscos de exposição do profissional de saúde e dos pacientes à COVID-19: (a) definir se o exame é considerado essencial naquele momento; (b) realizar triagem prévia quanto ao risco de contaminação; (c) respeitar as normas gerais de higienização das mãos e restrição de contato; e (d) utilizar de forma rigorosa e racional o equipamento de proteção individual (EPI) adequado, conforme o tipo do exame e o risco de contaminação. 5 Nos casos de baixo risco de COVID-19 (áreas de baixo risco e teste negativo para o vírus), para os pacientes assintomáticos que serão submetidos ao ETT, preconiza- se a criteriosa lavagem das mãos e a utilização de luvas e máscara cirúrgica para o ecocardiografista. É recomendável que o paciente de baixo risco use tambémmáscara durante o atendimento. Nos casos de moderado a alto risco (pacientes sintomáticos com COVID-19 suspeita ou confirmada), as normas de segurança incluem higienização das mãos, uso de luvas, máscara cirúrgica (ou N95, caso disponível), avental, gorro e proteção ocular (óculos ou escudo facial) para o examinador. A máscara é obrigatória para o paciente nesse caso. Na eventualidade da realização do ecocardiograma transesofágico (ETE), é obrigatória a adição da máscara N95 ou similar ao aparato anterior, configurando precaução aérea, uma vez que o procedimento é capaz de gerar aerossóis contendo grande quantidade de vírus. É recomendável também utilizar proteção para os pés (botas ou propés) e capa 112