ABC | Volume 114, Nº6, Junho 2020

Ponto de Vista Wu et al. Prevenção de Torsades de Pointes no tratamento com hidroxicloroquina/ azitromicina Arq Bras Cardiol. 2020; 114(6):1061-1066 Cuidados adicionais para prevenção de TdP Quanto ao controle de eletrólitos na admissão: A dosagem de cálcio, potássio e magnésio, fundamentais na estabilidade da repolarização ventricular, deve ser realizada para todos os pacientes elegíveis para o tratamento com HCQ/AZ. - Manter K + > 4,0 - Manter Mg ++ > 2,0 - Evitar hipocalcemia Obs.: mesmo em pacientes com nível sanguíneo normal, recomenda-se manter suplementação empírica de magnésio via oral, exceto naqueles com insuficiência renal (ClCr <30ml/min). Quanto ao controle de eletrólitos na evolução: A rotina de monitorização de eletrólitos deve ser realizada a critério clínico, sempre que houver necessidade de ajustes para manter os níveis ideais ou desejáveis durante o tratamento, principalmente nos pacientes com intervaloQTc inicial >470ms. Quanto ao uso de medicações concomitantes: Deve-se evitar a prescrição de outros medicamentos, não essenciais, que prolonguem o intervalo QT. Inúmeras drogas, utilizadas habitualmente em pacientes internados, podem bloquear o canal hERG, prolongar o tempo de repolarização ventricular e facilitar a ocorrência de TdP. 18 A supervisão de farmacêuticos é desejável sempre que possível, para garantir a segurança do paciente. Na Tabela 2 elencamos as medicações de risco baixo (verde), risco possível (laranja) e alto risco (vermelho) de prolongamento do intervaloQT e ocorrência de TdP. Assim, sempre que possível, deve-se preferir as medicações adicionais de baixo risco, pois tanto a HCQ como a AZ já são listadas como de alto risco para ocorrência de TdP. Alguns medicamentos podem aumentar o risco por outros mecanismos ou de maneira indireta, como no caso da hipocalemia induzida por diuréticos. A lista completa de interações medicamentosa deve ser checada diariamente pelo site crediblemeds.org. 19 Em caso de ocorrência de arritmia ventricular ou TdP (Tabela 3) 20,21 : - Lidocaína é o antiarrítmico de escolha: - Sulfato de magnésio - Isoprotenerol em TdP mediado por bradicardia - Marcapasso provisório para pacientes bradicárdicos, com TdP recorrente. A frequência cardíaca inicial deve ser programada para 90 bpm e os ajustes feitos de acordo com a resposta clinica do paciente. - Suspensão imediata do uso de todas as medicações com potencial para prolongamento do intervalo QT. Conclusão O risco de arritmias fatais, facilitado pelo uso da HCQ e/ ou AZ, em pacientes com infecção por COVID-19, ou em Tabela 2 – Lista de medicações a serem evitadas (em vermelho e laranja) Alto risco Moderado risco Baixo risco ou NC Antiarrítmicos Amiodarona Sotalol Propafenona Lidocaína Propranolol Sulfato Mg Isoproterenol Antipsicóticos Haloperidol Risperidona Benzodiazepínico Clorpromazina Quetiapina Levomepromazine Prometazina Olanzapina Sedativos Propofol Dexmedetomidina Midazolam Fentanil Antieméticos e pró-cinéticos Ondansentrona Domperidona Bromoprida Cisaprida Cimetidina Granisetrona Metoclopramida Dimenidrato Antibióticos Quinolonas Piperacilina- tazobactam Sulfametoxazole- trimetropim Teicoplamida Vancomicina Antifúngicos Fluconazol Anfotericina Itraconazol Voriconazol Inibidores de bomba de prótons Pantoprazol Omeprazol Esomeprazol Lanzoprazol Antialérgicos Prometazina Fexofenadina Hidroxizina Difenidramina Loratadina Pandemia Cloroquina Azitromicina Oseltamivir Broncodilatadores Salbutamol Fenoterol Formoterol Terbutalina Anticolinesterázicos Donepezila Galantamina Antidepressivos Citalopram Escitalopram Fluoxetina Paroxetina Mirtazapina Tricíclicos Sertralina Venlafaxina Outros Cilostazol Metadona Tramadol Loperamida Fenitoína Cuidados especiais Diuréticos Cuidados com espoliação de eletrólitos NC – Não classificada, ou seja, sem evidência de prolongar o intervalo QTcom base nos estudos publicados. outras situações diárias fora da pandemia com medicações que tenham potencial para prolongamento do intervalo QT, pode ser minimizado com a aplicação de protocolos de conduta que auxiliem o profissional de saúde na decisão pela prescrição e manutenção do tratamento. 1065