ABC | Volume 114, Nº6, Junho 2020

Minieditorial Ablação por Cateter sem Uso de Raios X para Tratamento de Fibrilação Atrial e Arritmias Atriais Catheter Ablation Without Use of X-rays to Treat Atrial Fibrillation and Atrial Arrhythmia Leandro Ioschpe Zimerma n Hospital de Clínicas de Porto Alegre – Cardiologia, Porto Alegre, RS – Brasil Minieditorial referente ao artigo: Ablação Por Cateter Sem Uso de Fluoroscopia Para Tratamento de Fibrilação Atrial e Arritmias Atriais: Eficácia e Segurança Correspondência: Leandro Ioschpe Zimerman • Hospital de Clínicas de Porto Alegre – Cardiologia - Ramiro Barcelos, 2350. CEP 90035-903, Porto Alegre, RS – Brasil E-mail: lizimerman@gmail.com Palavras-chave Ablação por Radiofrequência/métodos; Ondas de Radio/ efeitos adversos; Equipamento de Proteção Individual; Fluoroscopia; Fistula Arteriovenosa; Eficácia; Segurança. A ablação por radiofrequência é um método consagrado e cada vez mais usado no tratamento das taquiarritmias. Tradicionalmente, é feita por meio da colocação de cateteres intracavitários guiados por fluoroscopia. Ao longo dos anos, no entanto, uma série de problemas relacionados com a exposição à radiação tornou-se mais evidente, tais como catarata, mutações genéticas e câncer. 1 Não por acaso, a quantidade de tumores no hemisfério cerebral esquerdo, que recebe maior quantidade de radiação, é maior do que no hemisfério direito, em intervencionistas. É importante lembrar que o risco de câncer é linear com a exposição, sem um limiar definido, e que existe efeito cumulativo. Em procedimentos mais longos, lesões graves cutâneas podem, inclusive, se desenvolver nos pacientes. Para reduzir esses riscos aos pacientes e à equipe médica, várias medidas foram tomadas: aparelhos e métodos de fluoroscopia com menor radiação e equipamentos de proteção individual, tais como avental, proteção de tireoide, óculos, touca e até mesmo luvas chumbadas. 2 A proteção aumentou, mas às custas de problemas ortopédicos pelo peso que se carregava, em tantos procedimentos, por tanto tempo. 3 Novas soluções foram criadas, como aventais chumbados suspensos. Contudo, junto a esse aumento da proteção individual, foi ganhando força a ideia também de, efetivamente, se realizar o procedimento com a menor quantidade de radiação possível. Para isso, o desenvolvimento de sistemas de mapeamento tridimensional foi o impulso que se precisava. Isso, associado ao uso de cateteres de ablação por força de contato, tornou possível realizar procedimentos, mesmo complexos, manipulando cateteres e aplicando energia com eficácia e segurança, sem necessitar de visualização por fluoroscopia. Em procedimentos menos complexos, especialmente do lado direito do coração, descreviam-se ablações sem fluoroscopia. 4,5 Em gestantes, passou a ser uma solução factível. Mesmo para os procedimentos de maior complexidade, passou-se a preconizar a fluoroscopia “quase zero”. “Quase zero” porque ainda era necessário usar a fluoroscopia em alguns momentos, como a punção transeptal, por exemplo. Ao mesmo tempo, o ultrassom passou a ser cada vez mais usado em procedimentos cardiológicos invasivos, e mais especificamente em eletrofisiologia. Ecografia vascular é usada para auxílio nas punções vasculares e redução de fístulas arteriovenosas (AV) e pseudoaneurismas. Ecocardiograma transesofágico é útil para excluir trombos em apêndice atrial e auxiliar punção transeptal. Ainda mais útil é o ecocardiograma intracardíaco, que auxilia punção transeptal, permite visualizar óstios de veias pulmonares, descarta derrame pericárdico, visualiza recessos durante ablação do istmo cavotricuspídeo e confirma contato adequado do cateter. A ideia de que o ultrassom poderia ser usado para substituir o que ainda era feito com fluoroscopia foi descrita há mais de 10 anos, e lentamente vem ganhando espaço na literatura. 6 No Brasil, o Dr. Eduardo Saad foi um pioneiro no uso do ecocardiograma intracardíaco em ablações complexas, e agora o seu grupo publica a primeira série de casos realizados no Brasil e América Latina com uso zero de fluoroscopia, e sem a necessidade sequer de vestir o avental de chumbo. 7 Foram 95 pacientes que realizaram o procedimento usando apenas ecocardiograma intracardíaco e mapeamento tridimensional, sendo 69 submetidos à ablação de fibrilação atrial, e incluindo 9 pacientes com marca-passo definitivo. Os procedimentos transcorreram com sucesso e sem complicações maiores. Mesmo as punções transeptais mais difíceis foram realizadas sem o uso de fluoroscopia. “Não foi utilizada fluoroscopia de backup, e nenhum vestuário de chumbo foi necessário“, dizem os autores. Resultados similares, com sucesso elevado e poucas complicações, têm sido descritos por outros grupos. 8,9 Alémdisso, trabalhos comparativos têmmostrado que o tempo de aplicação de energia não aumenta, e o sucesso de médio prazo (1 ano) é mantido. 10 A maior parte dos dados se refere a taquiarritmias supraventriculares, mas também apresenta bons resultados em ablações de extrassístoles e taquicardias ventriculares. 11 Ao mesmo tempo que o conceito de que é possível e desejável realizar os procedimentos sem usar a fluoroscopia é aceito e se torna a norma, passam a ser buscadas outras técnicas, além da associação do mapeamento tridimensional com o ecocardiograma intracardíaco. Estudos recentes descrevem a realização de punção transeptal e ablação de fibrilação atrial sem o uso do ecocardiograma intracardíaco, mas usando sa agulhas de punção transeptal como “cateter bipolar”, 12 ou identificando a fossa ovalis somente com o sistema de mapeamento 3-D. 13 DOI: https://doi.org/10.36660/abc.20200159 1027