ABC | Volume 114, Nº6, Junho 2020

Artigo Original Saad et al. Ablação por Cateter Sem uso de Raios X para Tratamento de Fibrilação Atrial e Arritmias Atriais Arq Bras Cardiol. 2020; 114(6):1015-1026 A visualização do ICE é fundamental em cada passo de uma ablação complexa não fluoroscópica. Com a varredura completa do ICE, todas as etapas podem ser adequadamente monitoradas, até mesmo quando os cateteres saem pela ponta da bainha (certificando-se que não pressione a parede atrial). Nenhum passo é cego usando essa abordagem, mesmo ao avançar cateteres ou guias no sistema venoso até o coração. A visualização e a canulação do SC são melhores do que com fluoroscopia. Sem mencionar as punções transseptais, que são, indubitavelmente, melhor visualizadas no ICE. Baykaner et al., 23 relatou, recentemente, 747 punções transseptais sem uso de fluoroscopia, realizadas em 646 pacientes, em 5 centros nos EUA, usando diferentes abordagens para alcançar a fossa oval. O acesso transseptal foi associado a uma baixa taxa de complicações (0,7%). Em nosso estudo, foram realizadas 142 punções transseptais sem qualquer complicação. É fato que uma curva de aprendizado relativamente curta é necessária para se tornar confortável e proficiente na manipulação do ICE. Mas, definitivamente, dá informações melhores e mais detalhadas do que a fluoroscopia. Razminia et al., 15 relataram 5 anos de acompanhamento de ablações sem fluoroscopia em uma série de 500 pacientes. Os procedimentos foram realizados de forma segura e eficaz, com taxas semelhantes de recorrência e complicações quando comparadas com a técnica padrão. Em nossa série, também não observamos nenhuma complicação significativa. À medida que essa técnica se torna a prática padrão para procedimentos ainda mais complexos, como taquicardias ventriculares, um aumento na taxa de complicações poderia ser esperado. Por isso, relatos da segurança e eficácia para os pacientes são extremamente importantes e, associado a um treinamento mais difundido de ICE e mapeamento EA, serão vitais para a adoção em larga escala desses procedimentos na prática clínica. Todas as ferramentas necessárias para uma ablação sem radiação já estão disponíveis na maioria dos laboratórios de eletrofisiologia e são familiares para a maioria dos eletrofisiologistas. 24 O engajamento neste campo só precisa de uma equipe motivada com uma mudança de mentalidade. Uma vez feito, é um caminho sem volta. É altamente benéfico para os pacientes que se submetem, frequentemente, a mais de um procedimento ablação e usam outras modalidades diagnósticas ou terapêuticas que utilizam, ao longo de sua vida, radiação (por exemplo, tomografias, intervenções coronárias) e que, geralmente, ou não são contabilizadas ou são negligenciadas. O risco é cumulativo ao longo do tempo. Temos que ter isso em mente, especialmente, frente ao preocupante crescimento de cânceres, nas estatísticas, e levando em consideração que o impacto pode ocorrer anos após a exposição. Intervenções sem radiação também permitem um tratamento seguro de pacientes grávidas. As diretrizes europeias mais recentemente publicadas pelo ESC, para o tratamento de arritmias supraventriculares, 25 dão uma indicação IIa em centros experientes. Mesmo em casos convencionais de SVTs, onde procedimentos simples com sedação e uso de apenas 2 cateteres são frequentemente utilizados, há valor o uso de ICE e anestesia geral. Ambos contribuem para um procedimento seguro e confortável para pacientes e médicos e adicionam a possibilidade de induzir apneia transitória para melhorar a estabilidade dos cateteres em aplicações próximas ao nódulo AV / feixe de His. A fluoroscopia zero também é altamente benéfica para a equipe de saúde. Em primeiro lugar, reduzir a exposição à radiação é obviamente desejado para pessoas que têm exposição diária por anos. É muito incômodo os relatos de aumento de até 1% no risco de câncer. 3,7 São preocupantes os relatos mostrando que 85% dos cânceres cerebrais em médicos intervencionistas ocorrem no hemisfério esquerdo, 26-28 sugerindo uma relação causal entre a exposição ocupacional e os efeitos da radiação (já que o lado esquerdo é sabidamente mais exposto do que o direito). Sem mencionar o considerável benefício de evitar o uso de aventais de chumbo pesados, o que, ao longo do tempo, torna as questões ortopédicas uma ocorrência quase unânime. 29-31 Os autores não podem enfatizar, suficientemente, o alívio que horas de pé sem uso de aventais de chumbo representa. “Zero-fluoro” é, então, altamente benéfico para os pacientes e toda a equipe de saúde. Múltiplas exposições à radiação são comuns, na era moderna, com as modalidades de imagem disponíveis. Normalmente, não percebemos a natureza cumulativa de múltiplas exposições e seus potenciais efeitos prejudiciais a longo prazo. Pacientes submetidos à ablação frequentemente tiveram ou terão exposição repetida à tomografia, à fluoroscopia, à angiografia coronária e periférica, bem como a exames nucleares. Um procedimento livre de radiação cujos custos, segurança e eficácia sejam, ao menos, semelhantes à alternativa padrão baseada em fluoroscopia, mesmo na presença de eletrodos permanentes, é, portanto, altamente valioso. Uma equipe motivada com uma mudança de mentalidade é fundamental nesse sentido. É nossa percepção que, após uma curva de aprendizado, na maioria dos casos, a visualização e a manipulação de cateteres são, de fato, mais precisas do que com a fluoroscopia, sem nenhuma parte cega. Limitações Relatamos um número, relativamente, pequeno de pacientes sem um grupo controle. Os procedimentos de fluoroscopia zero foram realizados por operadores com grande experiência emmapeamento 3D e ICE, e a reprodutibilidade de nossos resultados por operadores menos experientes pode variar devido a uma curva de aprendizado mais prolongada. No entanto, acreditamos que esses resultados são significativos e representam a base para futuras avaliações sobre a segurança e a eficácia dessas técnicas. Conclusões Uma estratégia de ablação por cateter sem radiação (“zero-fluoro”) para tratamento de FA e outras arritmias atriais é agudamente segura e eficaz quando guiada pela utilização adequada do ICE e do mapeamento 3D. Diversos sítios em ambos os átrios puderam ser alcançados e adequadamente 1024