ABC | Volume 114, Nº6, Junho 2020

Artigo Original Saad et al. Ablação por Cateter Sem uso de Raios X para Tratamento de Fibrilação Atrial e Arritmias Atriais Arq Bras Cardiol. 2020; 114(6):1015-1026 Recuperar o acesso transseptal ao LA, sempre que necessário, foi fácil usando os mesmos sítios de acesso previamente marcados no mapa EA. Durante o procedimento, por segurança, o cateter ICE foi frequentemente prolapsado no ventrículo direito para verificar se havia derrame pericárdico, nos seguintes tempos: (1) no início do procedimento, (2) após as punções transseptais, (3) após o isolamento das veias esquerdas, (4) após o isolamento das veias direitas e (5) ao final do procedimento. O ICE permite também a imediata detecção de trombos, que não são detectados por nenhum outro método de imagem não baseado em ultrassom. Em pacientes com marcapasso, a avaliação do dispositivo foi realizada antes e depois do procedimento para garantir a integridade dos eletrodos. O fechamento do acesso às veias femorais foi feito com suturas em “figura de oito” com Prolene “0” para atingir a hemostasia total. Protamina era usada na dose máxima de 50 mg IV para reversão parcial da anticoagulação. A deambulação foi permitida após 6h, e a anticoagulação oral foi retomada no mesmo dia. Pacientes com SVT Para os casos de SVTs, foi utilizada uma rotina semelhante aos casos de FA. Para facilitar o avanço do cateter multipolar na ausência de bainhas transseptais, foram preferidas bainhas longas que já entregam os cateteres na cava inferior, evitando assim as tortuosidades anatômicas dos vasos femorais e ilíacos. A partir desse local, a progressão para o AD foi marcada pelo aparecimento de eletrogramas atriais e visualização pelo ICE, como descrito. Marcos anatômicos como o feixe de His e SC, veias cavas e apêndice atrial direito foram marcados nos mapas EA, sob orientação do ICE (figura 4). População estudada Esta série reporta pacientes consecutivos, não selecionados, encaminhados para procedimentos de ablação por cateter para o tratamento de arritmias atriais (FA, flutter e SVTs) realizados sem uso de fluoroscopia, guiados exclusivamente pelo mapeamento eletroanatômico e ICE. O software Excel (versão 2019) foi utilizado para tabulação dos dados. Os principais objetivos são descrever a viabilidade desta estratégia inovadora e demonstrar seu perfil de segurança. De maio/2019 a dezembro/2019, 95 pacientes (idade média de 60 ± 18 anos, 61% do sexo masculino) foram submetidos à abordagem “zero fluoro”, com a seguinte distribuição de procedimentos: ablação de FA (69 pts [73%], 45 FA paroxística [47%] e 24 FA persistente [25%]) ou SVT (26 pts [27%) – 14 reentrada nodal [15%], 6 WPW [6% - 4 no anel mitral e 2 no anel tricúspide), 5 flutter atrial direito típicos [5%], 1 taquicardia atrial [1%]). Em pts com FA, a média do volume atrial esquerdo era 36 ± 4 ml/m 2 , e 36% (25 pts) apresentavam cardiopatia estrutural, incluindo doenças valvares reumáticas (3 pts – 3%) e funcionais (8pts – 8%), doença coronária (17 pts – 17%) e pós-cirurgia cardíaca (12 pts – 12%, que apresentam cicatrizes e suturas no AD, AE e septo). Os pacientes e as características dos procedimentos estão resumidos na tabela 1 e na figura 5. O protocolo incluía internação hospitalar de 24h em uma unidade com telemetria. Nenhum exame de imagem era necessariamente realizado antes da alta hospitalar. Tomografias computadorizadas não foram realizadas antes e nem no seguimento, enquanto outros métodos de imagem sem radiação foram utilizados a critério do médico responsável. Resultados Não foramobservados derrames pericárdicos, complicações trombóticas ou outras complicações nesta série. Todos os alvos de ablação em ambos os átrios foram alcançados e adequadamente visualizados. Todas as aplicações planejadas foram realizadas, o que significa que a falta de imagens fluoroscópicas não impediu a entrega de RF a nenhum sítio. Esses locais incluíram o antro das VPs, parede posterior do AE, parede anterior, septo, apêndice atrial esquerdo, apêndice atrial direito, SC, istmo cavo-tricuspídeo, anel mitral e tricúspide, via lenta nodal e crista terminalis (AD). Não foi usado fluoroscopia de backup, e nenhum avental de chumbo foi necessário em qualquer paciente. Punções transseptais difíceis (devido à fossa oval pequena, septo elástico ou fibroso), observado em 19 pacientes (20%), foram administradas sem uso de fluoroscopia em todos os casos. Este é um achado significativo, uma vez que há uma crença comum de que a visualização fluoroscópica transseptal de todo o conjunto bainha-agulha é essencial tanto para a perfuração septal, a penetração no AE e a troca de bainhas sobre guias. Todos esses passos foram claramente visualizados usando o ICE de forma otimizada. O mesmo se aplica à passagem por ramos venosos tortuosos para avançar o cateter ICE – todos os casos foram gerenciados com sucesso sem fluoroscopia por visualização cuidadosa do espaço livre de eco e/ou inserção de fios-guia. Eletrodos de marcapasso definitivo estiveram presentes em 9 pacientes (9,5%), 7 marcapassos de dupla câmara (DDD) e 2 dispositivos desfibriladores-ressincronizadores com 3 eletrodos (AD, VD e SC). Cinco pacientes (56%) eram dependentes da estimulação devido a bloqueio AV completo sem qualquer ritmo de escape. Em 3 desses casos, foram realizados mapeamento e ablação no AD (istmo cavo- tricuspídeo e flutter relacionado à cicatriz de atriotomia), além de instrumentação do AE e isolamento das VPs. Todos esses casos também foram devidamente concluídos sem fluoroscopia. É importante ressaltar que as avaliações após o procedimento não mostraram nenhum dano, desposicionamento ou alterações de limiar dos eletrodos. Importante salientar que se deve ter cuidado para diferenciar fios-guia dos eletrodos permanentes no ICE. Discussão Essa série de casos destaca a viabilidade, a segurança e a eficácia de uma abordagem “zero- fluoro” para tratar tanto FA quanto diferentes tipos de arritmias atriais, mesmo na presença de eletrodos de marcapasso (mesmo em pacientes dependentes). Nesse caso, é de extrema importância que o mapeamento EA e o ICE sejam usados de forma ótima. 17-21 1021