ABC | Volume 114, Nº6, Junho 2020

Artigo Original Saad et al. Ablação por Cateter Sem uso de Raios X para Tratamento de Fibrilação Atrial e Arritmias Atriais Arq Bras Cardiol. 2020; 114(6):1015-1026 Posicionamento dos cateteres Quando o sistema CARTO foi utilizado, um cateter de ablação irrigado com sensor de força de contato foi avançado guiado pela visualização de EA e ICE, e ummapa atrial direito limitado foi construído, criando assim uma matriz (permitindo que os outros cateteres sejam visualizados em mapas EA), e delineando a anatomia septo e SC (vídeo 1). Essa etapa não é necessária com o sistema NAVx, com o qual qualquer cateter pode ser visualizado sem necessidade de construção de matriz. O SC foi, então, canulado com o cateter multipolar, também sob visualização pelo mapa EA e ICE (O ICE mostra claramente a porção proximal do SC e seu óstio, assim como a entrada do cateter). A progressão desses cateteres multipolares foi monitorada e confirmada usando mapeamento EA (se o cateter vem da veia femoral, a anatomia da cava veia inferior é criada) ou pelo ICE (se o cateter vem da veia jugular interna, pode ser claramente avançando na VCS). Quando o cateter duodecapolar foi usado, os 10 polos distais foram colocados no SC e os polos proximais no AD. Um cateter quadripolar foi colocado no ventrículo direito usando a mesma técnica. Pacientes com FA Nos casos de FA, uma vez criada uma geometria rápida do AD (sistema CARTO apenas), dois fios-guia foram inseridos na SVC e o posicionamento adequado confirmado pelo ICE. Duas longas bainhas transseptais (curva fixa e deflectível) foram avançadas sobre o fio até a VCS. É importante ressaltar que a heparina foi dada assim que os acessos venosos foram obtidos, antes de qualquer inserção de cateter, visando um TCA > 350s. Estes níveis erammantidos até o final da instrumentação do átrio esquerdo através de infusão contínua de heparina e novos bolus, quando necessário. Duas punções transseptais foram realizadas separadamente e guiadas continuamente pelo ICE, descendo até o septo a partir da VCS (figura 1 e vídeo 2). Após cada perfuração septal, um fio-guia foi avançado para a veia pulmonar superior esquerda (PV), permitindo assim o posicionamento seguro das bainhas sobre a guia na cavidade atrial esquerda (LA). O cateter de ablação e um cateter de mapeamento multipolar foram então posicionados nas VPs. Todas essas etapas foram claramente visualizadas no ICE, que também poderia ser colocado na própria cavidade atrial esquerda através de um dos acessos transseptais para uma visualização de altíssima definição (feita nos últimos 15 casos desta série). Foi colocado também um cateter esofágico multipolar (para monitorar a temperatura durante aplicações de radiofrequência [RF]) e sua posição ajustada pela visualização no ICE. A anatomia do átrio esquerdo e veias pulmonares foi reconstruída por um mapa de alta densidade usando o cateter multipolar (vídeo 3). Em particular, a prega entre a PV superior esquerda e o apêndice atrial esquerdo foi visualizada no ICE (com o cateter colocado no ventrículo direito ou na própria cavidade atrial esquerda – figura 2) e sua posição anotada manualmente no mapa EA. Após a calibração do sensor de contato, foi realizado isolamento circunferencial ponto a ponto para ambos os pares de veias pulmonares (figura 3 e vídeo 4), utilizando 40W de potência máxima de RF e força de contato entre 10-20g. Na presença de aumento da temperatura do esôfago, que ocorre nos segmentos posteriores, foram utilizadas aplicações de RF mais curtas (5-10 segundos) e/ou menor potência (25-30W). Após o isolamento, infusões de Adenosina (18 mg) foram utilizadas para confirmar a ausência de condução residual. Figura 1 – Sequência de imagens do ICE mostrando os passos para a realização das duas punções transseptais “zero-fluoro”. A) Um fio-guia (seta) é avançado até a veia cava superior (SVC); na imagem, o átrio direito (RA) também é visualizado, bem como o apêndice atrial direito (*), confirmando o posicionamento correto da guia. B) Uma longa bainha transseptal (seta) é avançada sobre a guia para a veia cava superior, apagando o brilho da guia à medida que é avançada. C) O conjunto bainha transseptal com a agulha (seta) na cava superior será, subsequentemente, recuado até a fossa oval. O átrio esquerdo (LA) é visualizado, bem como outro acesso transseptal que já foi realizado previamente. D) Bainha + agulha (seta) sendo recuada ao longo do septo em seu caminho para a fossa oval. E) Bainha + agulha fazendo tenda na fossa oval (seta), confirmando posicionamento adequado para perfurar o septo e acessar o átrio esquerdo (LA).F) Punção da fossa oval (FO) e posicionamento da agulha visualizado na cavidade atrial esquerda (seta). A punção transseptal é realizada na porção posterior do septo, confirmada pela visualização da veia pulmonar inferior esquerda (LIPV) no plano do feixe de ultrassom. 1017