ABC | Volume 114, Nº6, Junho 2020

Artigo Original Saad et al. Ablação por Cateter Sem uso de Raios X para Tratamento de Fibrilação Atrial e Arritmias Atriais Arq Bras Cardiol. 2020; 114(6):1015-1026 Introdução A ablação por cateter é atualmente o método mais eficaz para o tratamento da fibrilação atrial (FA), 1,2 flutter atrial e taquicardias supraventriculares (SVTs). É amplamente realizado em vários centros ao redor do mundo, dada a crescente prevalência de FA na população e a modesta resposta a medicamentos antiarrítmicos. Como acontece com a maioria dos procedimentos cardíacos percutâneos, a fluoroscopia tem sido a modalidade primária de imagem para manipular cateteres no espaço vascular e câmaras cardíacas. No entanto, a radiação ionizante tem múltiplos efeitos deletérios tanto para os pacientes quanto para a equipe de saúde envolvida. 3-6 Esses efeitos são cumulativos, e todos estamos continuamente expostos devido ao uso frequente em métodos de imagem com fins diagnósticos terapêuticos. 7 Neste cenário, o princípio ALARA ( A s L ow A s R easonably A chieveable) foi proposto para ajustar o uso de radiação ao mínimo necessário para atender aos objetivos. 3 Nos últimos anos, vários avanços foram obtidos para reduzir a exposição à radiação durante os procedimentos de ablação por cateter, incluindo a redução do tempo de exposição e das doses de fluoroscopia, 8,9 melhores métodos de barreira, e, especialmente, o uso crescente de outras modalidades de imagem não fluoroscópica – sistemas eletroanatômicos 3D (EA) e ecocardiografia intracardíaca (ICE). Estas ferramentas de redução de fluoroscopia têm sido cada vez mais utilizadas no laboratório de eletrofisiologia ao longo dos anos, de tal forma que se tornou possível usá-las para orientar todo o procedimento de ablação e, assim, evitar o uso de raios-X 10 inteiramente. Relatadas pela primeira vez há cerca de 10 anos, 11-13 estas técnicas “zero-fluoro” estão ganhando popularidade na comunidade eletrofisiológica, pois podem ser tão seguras e eficazes quanto as orientadas pela fluoroscopi. 14-16 Objetivos O objetivo deste estudo foi demonstrar a viabilidade e segurança da ablação por cateter para tratamento da FA, flutter atrial e outras taquicardias supraventriculares, sem o uso de fluoroscopia, utilizando exclusivamente o mapeamento eletroanatômico e o ecocardiograma intracardíaco ecocardiografia, em uma série de 95 pacientes consecutivos. Métodos Descrição da técnica Todos os procedimentos foram realizados sob anestesia geral e os acessos venosos profundos foram guiados por ultrassom, de acordo com a necessidade específica do procedimento; usualmente, consistiu em duas ou três punções na veia femoral direita, uma punção na veia femoral esquerda (para o cateter ICE), e uma na veia jugular punção interna (em casos de fibrilação atrial, para colocação de cateter duodecapolar no seio coronário [SC]). O monitoramento durante o procedimento incluiu eletrocardiograma de 12 derivações e adesivos cutâneos de mapeamento EA (Ensite NavX – St. Jude Medical, St. Paul, MN, USA ou CARTO 3 – Biosense Webster Inc., Diamond Bar, CA, USA) Navegação através do espaço intravascular A partir da veia femoral esquerda, um cateter ICE (ViewFlex Xtra – Abbott ou Acunav – Biosense Webster) foi avançado para o átrio direito (RA), guiado pela visualização de “espaços livres de eco” no sistema vascular. O cateter ICE foi avançado através da veia ilíaca esquerda, mantendo um “espaço livre de eco” próximo do campo proximal de imagem do ultrassom (representando uma ausência de contato tecidual na ponta do cateter ICE). Essa técnica permite ao operador discriminar entre o avanço livre através do lúmen vascular e uma resistência ao avanço pela parede vascular quando esse padrão de imagem não é obtido. Quando o caminho até a veia cava inferior não era tão claro ou tortuoso, a técnica de seguir um fio-guia no lúmen vascular, usando guias longas inseridas através da veia femoral esquerda, permitiu avançar o cateter ICE seguindo a imagem da guia no lúmen. É de particular valor em pacientes com veias ilíacas finas, onde o “espaço livre de eco” pode não ser muito claro. Ao chegar à veia cava inferior, é possível apreciar a junção cavo-atrial onde, ao nível do fígado, uma imagem parenquimatosa com as veias intra-hepáticas é visualizada. Neste momento, é essencial identificar e evitar a progressão inadvertida do cateter ICE através das veias hepáticas e direcioná-lo corretamente para o átrio direito (AD), o que pode ser feito com suave deflexão anterior. Uma vez no AD, todas as visualizações “padrão” podem ser obtidas usando a técnica convencional de torque no sentido horário ou anti-horário a partir da “home view”. O cateter é então prolapsado para ventrículo direito usando deflexão anterior, mantendo a válvula tricúspide visível, e imagens do espaço pericárdico são obtidas para excluir qualquer derrame pericárdico de base. De volta ao AD, uma deflexão posterior com um torque suave no sentido horário permite uma visão longitudinal da veia cava superior (VCS). Essa visão permite a visualização adequada de cateteres provenientes de cavas (superior e inferior) e é também a visão padrão para monitorar o avanço das guias e bainhas transseptais (figura 1). Um longo fio-guia foi, então, inserido através da veia femoral direita e a progressão suave para o VCS foi confirmada pelo ICE. É possível visualizar o apêndice atrial direito perto do óstio da VCS, e o posicionamento inadvertido do fio-guia nessa estrutura pode, então, ser evitado. Uma longa bainha transeptal foi avançada sobre a guia e colocada na VCS (usando ICE, pode-se ver a bainha “cobrindo” o fio-guia, enquanto a parte distal do fio-guia permanece brilhante). Quando os cateteres multipolares são inseridos através das veias femorais, usando bainhas curtas, é possível ver o avanço do cateter por mapeamento EA e pelo ICE, até que potenciais elétricos apareçam nos polos distais, confirmando a “chegada” no AD. 1016