ABC | Volume 114, Nº6, Junho 2020

Posicionamento Guimarães et al. Posicionamento para Ressuscitação Cardiopulmonar de Pacientes com Diagnóstico ou Suspeita de COVID-19 – 2020 Arq Bras Cardiol. 2020; 114(6):1078-1087 Deve-se sempre levar emconsideração os benefícios ao paciente, a segurança e exposição da equipe e o potencial de futilidade das manobras. A RCP deve ser sempre realizada, a menos que diretivas previamente definidas indiquem o contrário; 1,2 •As decisões/diretivas de“NãoRessuscitaçãoCardiopulmonar” (NRCP) devem estar adequadamente documentadas e ser comunicadas à equipe. Os cuidados paliativos e de terminalidade devem seguir a política local e institucional. 1,2 4. Orientações sobre Precauções • A precaução por padrão + aerossol é a indicada para todos os membros da equipe de ressuscitação, a fim de garantir a adequada proteção individual. A pronta disponibilidade de Equipamentos de Proteção Individual (EPIs), como kits de paramentação no carro de emergência, promove menor retardo no início das compressões torácicas e continuidade do atendimento. 3,4,11-14 Devem constar no kit de EPI máscara N95, face shield, avental impermeável, gorro, luvas descartáveis de cano alto e óculos de proteção; • Ainda que possa ocorrer atraso no início das compressões torácicas, a segurança da equipe é prioritária, e o uso de EPIs adequados é indispensável para os que atendem à PCR. Em particular, não se deve iniciar a RCP em um paciente suspeito ou confirmado de COVID-19 até que a equipe esteja totalmente paramentada; 3,4,11-14 • Restrinja o número de funcionários no local do atendimento (se for um quarto individual comum); 2,4,15,16 • A higiene das mãos tem papel importante na redução da transmissão da COVID-19. Higienize as mãos adequadamente com água e sabão, em caso de sujidade, ou álcool em gel; 3,15 • É importante que todas as orientações do Ministério da Saúde e dos governos locais sejam adequadamente respeitadas. 5. Atendimento Inicial • O reconhecimento da PCR segue a conduta preconizada pelo ILCOR/AHA e pela SBC, sendo iniciada por avaliação da responsividade, respiração (somente avaliação dos movimentos respiratórios) e presença de pulso central; 1,2 • A RCP deve ser iniciada por compressões torácicas contínuas em adultos. Se o paciente ainda não estiver com uma via aérea invasiva/avançada instalada (tubo orotraqueal ou dispositivo extraglótico), deve manter-se a máscara de oxigênio, com baixo fluxo ou uma toalha sobre a boca e nariz do mesmo, até que a via aérea invasiva seja obtida, 8 já que movimentos de compressão torácica podem desencadear eliminação de aerossóis; devendo ser iniciados com atenção a esse cuidado descrito; • Em crianças, fazer preferencialmente RCP com compressões e ventilações com bolsa-válvula-máscara (BVM) acoplada ao filtro High Efficiency Particulate Arrestance (HEPA), até obtenção da via aérea definitiva, uma vez que a parada pediátrica ocorre, na maioria das vezes, secundária a causas respiratórias, e a RCP somente com compressão é sabidamente menos eficaz nessa população. 3 Caso o equipamento não esteja disponível, uma alternativa razoável é a RCP somente com compressão, mantendo o paciente com máscara ou toalha sobre a boca; 17 • Mesmo com a orientação de alguns serviços para que os cuidados de atendimento pré-hospitalar à PCR, na ausência de um profissional médico, sejam realizados com RCP somente com as mãos (hands-only) , o cuidado descrito relativo à vedação da cavidade oral do paciente para proteção de aerossolização permanece recomendado; 4,8,9,14 • Amonitorização para determinação do ritmo/modalidade de parada (chocável ou não chocável) deve ser realizada o mais rápido possível, para não atrasar a desfibrilação de um ritmo chocável e o estabelecimento do algoritmo adequado; 1,2 • A desfibrilação em ritmos chocáveis não deve ser adiada para acesso às vias aéreas ou outros procedimentos; 1,2 • Se o paciente estiver com máscara facial de oxigenação antes da ocorrência da PCR, mantenha a mesma até a intubação, porém sem alto fluxo de oxigênio (6 a 10 L/minuto no máximo), pois, do contrário, sobe o risco de geração de aerossol; • Se o paciente não estiver com dispositivo de via aérea, o profissional deve colocar um pano/toalha sobre a boca e o nariz da vítima e, então, realizar compressões contínuas; • Identifique e trate quaisquer causas reversíveis antes de considerar interromper a RCP, com especial consideração para hipóxia, acidemia e trombose coronária, causas citadas como frequentes nas publicações atuais sobre COVID-19. 3 Adicionalmente, taquicardia ventricular polimórfica do tipo torsade de pointes (associada ao alargamento de QT desencadeado por fármacos em tratamento) e tamponamento cardíaco (associada à miocardite), bem como eventual pneumotórax associado à ventilação mecânica, estão descritos como causas de PCR. 6. Manejo das Vias Aéreas • Deve-se evitar a ventilação com BVM ou bolsa-tubo endotraqueal, pelo elevado risco de gerar aerossóis e contaminação da equipe. 3,15,18,19 No caso de absoluta necessidade de ventilação comBVM, a técnica de selamento damáscara deve sempre envolver dois profissionais, e deve-se utilizar uma cânula orofaríngea (Guedel). Nesse caso, realizam-se 30 compressões e duas ventilações, em adultos, e 15 compressões e duas ventilações, em crianças, até que a via aérea invasiva seja estabelecida, quando se recomenda uma ventilação a cada 6 segundos para adultos e crianças. Preconiza-se a instalação de filtros HEPA entre a máscara e a bolsa (Figuras 1 a 3); • Considerando ser a hipóxia uma das principais causas de PCR nesses pacientes, o acesso invasivo da via aérea deve ser priorizado, para isolamento, por menor probabilidade de geração de aerossóis e consequente menor contaminação da equipe, bem como melhor padrão de ventilação/ oxigenação. 15,16,19-21 Durante a instrumentalização da via aérea, a compressão torácica deve ser interrompida para proteção da equipe. Sugere-se que sua instrumentalização ocorra nos períodos de checagem de pulso, para diminuir o intervalo sem compressões, e recomenda-se que o médico mais experiente realize a intubação orotraqueal; 1081