ABC | Volume 114, Nº5, Maio 2020

Artigo Original Torralba et al. Os escores HEART, TIMI e GRACE para predição de MACE Arq Bras Cardiol. 2020; 114(5):795-802 O cardiologista assistente avaliou o eletrocardiograma de 12 derivações de acordo com as diretrizes da American Heart Association. 18 Quando necessário, o exame foi submetido a um segundo cardiologista cego para avaliação. Foi criado um banco de dados criptografado ao qual somente os autores do estudo tiveramacesso, e foi desenvolvido um algoritmo para o cálculo automático dos escores de risco. Acompanhamento O acompanhamento foi realizado no 30º dia, revisando‑se o registro médico eletrônico e empregando uma pesquisa telefônica. Foi aplicado um formato estruturado com 4 perguntas claras sobre a ocorrência de eventos cardiovasculares importantes (morte, infarto do miocárdio, revascularização cirúrgica ou revascularização percutânea), para determinar a presença do desfecho primário. Desfechos Foi diagnosticado IAM quando os valores de troponina foram acima do percentil 99 dos valores de referência (TnI‑as > 0,026 ng/mL) e evidência de isquemia miocárdica foi documentada no eletrocardiograma. Foram aplicados os critérios descritos pela terceira definição universal de IAM, a qual era válida no momento da elaboração do protocolo. 19 Também foram definidos o infarto do miocárdio com elevação do segmento ST (IMCST), o infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST (IMSST) e sinais de isquemia de acordo com as diretrizes validadas no momento da elaboração do protocolo. 20 A revascularização percutânea foi definida como qualquer intervenção por meio de um cateter nas artérias coronárias e a revascularização cirúrgica foi definida como qualquer cirurgia cardíaca na qual enxertos de artéria coronária foram realizados. MACE foram definidos como morte por qualquer causa, infarto do miocárdio e cirurgia ou revascularização percutânea. Foi concluído o acompanhamento 30 dias após a internação no departamento de emergência. Análise estatística Nós calculamos uma amostra de 550 pacientes, para obter 185 MACE utilizando o método de sensibilidade máxima de Simel e Samsa, 21 com a finalidade de ter uma potência de 80% e um intervalo de confiança de 95% com um erro alfa de 5%. Para cada escore, o melhor valor de corte foi calculado utilizando a índice de Youden, 22 considerando significativos os valores de p de 0,05. Subsequentemente, foram calculadas a estatística C, a razão de verossimilhança (RV) positiva e negativa, a sensibilidade e a especificidade. Em seguida, a RV foi calculada para cada estrato de risco. Foi calculada a diferença entre as RV utilizando o teste para proporções binomiais adequadas (o teste de qui-quadrado e o teste exato de Fisher), considerando significativos os valores de p de 0,05. A área sob a curva para cada teste foi calculada e comparada utilizando o teste não paramétrico de DeLong (p = 0,05). Por fim, também foi realizado um teste de calibração para cada escore para comparar os MACE esperados e reais na população estudada, de acordo com o método do cinto de calibração descrito por Finazzi S, et al., 23 do Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine (GiViTi). 23 A análise foi realizada utilizando-se o programa estatístico R, versão 3.3.3 (the R Foundation for Statistical Computing, Viena, Áustria). Resultados Os pacientes foram recrutados entre agosto de 2017 e fevereiro de 2018. O fluxo de pacientes do presente estudo está apresentado na Figura 1. Em total, foram incluídos 519 pacientes na análise, com um período de acompanhamento de 30 dias. As características de base dos pacientes estão apresentadas na Tabela 1. MACE foram confirmadas em 224 pacientes durante os primeiros 30 dias de acompanhamento, com um total de 351 eventos (IAM, revascularização ou morte), correspondendo a uma incidência de MACE de 43% e uma média de 1,56 MACE por paciente com o desfecho primário. Foi diagnosticado o IMSST em 194 pacientes. Destes, 108 foram submetidos a revascularização percutânea; 46 foram submetidos a revascularização cirúrgica e 3 morreram. Comparação dos escores HEART, GRACE e TIMI A estratificação de risco para cada escore está apresentada na Tabela 2. Com base no escore HEART, os pacientes nos grupos de risco baixo, intermediário e alto tiveram incidências de MACE de 3,1%, 46,2% e 93,7%, respectivamente. A taxa de MACE no grupo de baixo risco calculado de acordo com o escore HEART foi menor que aquelas apresentadas nos grupos de baixo risco calculados pelos outros dois escores. A pontuação≤3 no escore HEART teve uma sensibilidade de 99,5% e um valor preditivo negativo (VPN) de 99% por predizer MACE na categoria de baixo risco (Tabela 3). Ambos os parâmetros erammais elevados que aqueles obtidos pelos outros escores para os grupos de baixo risco deMACE (TIMI: sensibilidade 90%, VPN 89,9%; GRACE: sensibilidade 70%, VPN 77,8%). As curvas ROC para cada escore estão apresentados na Figura 2. A estatística C para o escore HEART foi 0,937, o qual era mais alto do que os outros dois, e foi encontrada uma diferença estatisticamente significativa utilizando o teste não paramétrico de DeLong (p < 0,0001). Por fim, o teste do cinto de calibração do GiViTi foi utilizado para comparar resultados esperados e observados (Figura 3), demonstrando calibração adequada do escore HEART para pacientes com baixo risco de MACE. 20 Discussão Nós verificamos que o escore HEART para pacientes com dor no peito é uma ferramenta confiável para predizer desfechos cardiovasculares maiores, com base na descrição de sintomas do paciente, dados do registro clínico, achados eletrocardiográficos e valor inicial da TnI-as. O escore é facilmente aplicável; não requer cálculos computarizados e tem sido validado por estudos nacionais multicêntricos em múltiplas populações. 10,11,14,15 797