ABC | Volume 114, Nº5, Maio 2020

Arq Bras Cardiol. 2020; 114(5):943-987 Diretrizes Diretriz Brasileira de Reabilitação Cardiovascular – 2020 atividades sem carga externa, ou seja, apenas com peso corporal, podem ser consideradas como estímulo suficiente para esses pacientes. Em seguida, bandas elásticas, halteres, caneleiras e aparelhos de musculação podem ser incluídos no programa de treinamento. Maior cuidado deve ser dado aos exercícios de MMSS, devido à toracotomia, levando em consideração que, com o uso de corticosteroides, o período de cicatrização pode ser maior. Outras informações e exemplos de protocolos de treinamento nesses pacientes podem ser obtidos em outras publicações. 263-265 6.6. Miocardiopatias Nesta seção, serão abordadas a miocardiopatia hipertrófica (MCH), a miocardite e outras miocardiopatias, cujas indicações de RCV estão listadas na Tabela 8. 6.6.1. Miocardiopatia Hipertrófica A MCH é uma doença caracterizada por hipertrofia do ventrículo esquerdo, geralmente com câmaras ventriculares não dilatadas, na ausência de outra doença cardíaca ou sistêmica capaz de produzir a magnitude da hipertrofia evidenciada, 271 sendo a doença cardíaca herdada mais comum na população e causada por uma gama demutações de genes responsáveis pelas proteínas do sarcômero cardíaco. 268 A principal característica é uma expressão clínica heterogênea, com alterações fisiopatológicas peculiares e uma história natural variável. Até 10% dos casos são causados por outras doenças genéticas, incluindo metabólicas e neuromusculares hereditárias, anormalidades cromossômicas e síndromes genéticas. 272 Alguns pacientes apresentam outros distúrbios que podem mimetizar formas da doença, como, por exemplo, amiloidose. 273 A prevalência populacional é estimada em torno de 0,2% ou 1:500. 268 No entanto, essa estimativa parece ser distinta na prática clínica, o que permite inferir que uma parcela dos indivíduos afetados são assintomáticos. Diversos padrões de hipertrofia assimétrica do ventrículo esquerdo são comuns à MCH, e pode haver fenótipos diversos em familiares de primeiro grau. Tipicamente, uma ou mais regiões do ventrículo esquerdo têm espessura parietal aumentada quando comparadas com outras, e podem ocorrer transições e variações de espessura em áreas adjacentes ou áreas não contíguas. Contudo, apesar da hipertrofia septal assimétrica ser a mais comumente debatida, não existe um padrão clássico de MCH e, virtualmente, todos os padrões possíveis de hipertrofia ventricular esquerda podem ocorrer. Mesmo a ausência de hipertrofia pode ser encontrada em indivíduos geneticamente acometidos (fenótipo negativo). Diferentes estudos de coorte retrospectivos e observacionais, de populações multicêntricas, esclareceram a história natural e o curso clínico dessa cardiopatia. Alguns mais recentes têm mostradomortalidade anual em torno de 1%, valor muitomenor do que empesquisas mais antigas. 274 Notavelmente, apenas em um pequeno subgrupo de pacientes com MCH ocorre morte prematura e complicações significativas relacionadas à doença, as quais podem ocorrer por obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo, IC com disfunção diastólica e/ou sistólica e morte súbita (MS) ou arritmias cardíacas (fibrilação atrial e taquicardia ou fibrilação ventricular). 275 A MS na MCH pode acontecer em qualquer faixa etária, embora seja mais comum em adolescentes e adultos jovens; por isso, a identificação de indivíduos sob maior risco é muito importante na avaliação pré-participação esportiva. 276 Em muitos casos, a MS pode ser a primeira manifestação da doença nesses indivíduos, ocorrendo mais comumente naqueles sem sintomas de alerta, os quais não haviam sido diagnosticados previamente ao evento. Entretanto, a maioria dos pacientes com MCH apresenta uma expectativa de vida normal ou quase normal, commortalidade relacionada a outras doenças, algumas, inclusive, de etiologia não cardiovascular. 277-279 Portanto, incentivar um estilo de vida saudável para pacientes com MCH é essencial para reduzir o risco global de doença. 6.6.1.1. Benefícios Terapêuticos do Exercício Físico O nível de aptidão cardiorrespiratória está associado ao risco de mortalidade cardiovascular e por todas as causas na população em geral. 19 Em paciente com MCH, forma obstrutiva e minimamente sintomática, também já foi observada associação de mortalidade com a aptidão aeróbica. 280,281 Pacientes com VO 2 pico abaixo de 18 ml.kg -1 .min -1 no TCPE apresentaram maior mortalidade e sintomatologia mais exuberante em comparação aos que obtiveram valores iguais ou superiores. A presença de VO 2 pico inferior a 60% do previsto significou pior sobrevida em 4 anos, em torno de 60%. 280 O aumento da fibrose miocárdica e o desarranjo miofibrilar podem estar por trás do risco aumentado de MS na MCH, pois essa alteração atua como substrato para arritmias fatais. 271 Evidências sugerem que o treinamento físico intenso poderia acelerar tais alterações, mas esse ainda é um tema controverso. Entretanto, sabe-se que o aumento da fibrose miocárdica está associado a menor VO 2 pico nessa população. 282 Tabela 7 – Indicação de reabilitação cardiovascular no transplante cardíaco Indicação Recomendação Nível de evidência RCV com exercícios aeróbicos moderados são recomendados para pacientes após TxC 234,239,241,243 I A RCV com exercício aeróbico de alta intensidade é recomendada para pacientes após TxC 233,238,244 IIa B RCV com exercícios físicos resistidos é recomendada para pacientes após TxC 235,236 I B RCV: reabilitação cardiovascular; TxC: Transplante cardíaco. 966