ABC | Volume 114, Nº5, Maio 2020

Arq Bras Cardiol. 2020; 114(5):943-987 Diretrizes Diretriz Brasileira de Reabilitação Cardiovascular – 2020 al., 216  que avaliou 11 estudos com 287 participantes com IC, sendo 148 submetidos ao treinamento da musculatura inspiratória (TMI) comparados com 139 controles sedentários, mostrou significativos ganhos devidamente documentados: a) no TCPE, pelo aumento de consumo de oxigênio miocárdico no pico do esforço (VO 2  pico) e melhora da eficiência ventilatória observada na relação da ventilação pulmonar com a produção de dióxido de carbono (VE/VCO 2 slope); b) na espirometria, pelo aumento da pressão inspiratória máxima; c) no teste de caminhada de 6-minutos, pela maior distância percorrida; d) melhora da qualidade de vida. Portanto, o TMI proporcionou ganhos da aptidão cardiorrespiratória e na qualidade de vida de similar magnitude aos obtidos com o treinamento convencional, devendo ser considerado alternativa válida para os pacientes com IC gravemente descondicionados fisicamente e muito debilitados, em uma transição para os exercícios físicos convencionais. 6.4.2. Considerações Finais É fundamental que pacientes com IC realizem exercícios físicos, idealmente comprescrição individualizada, no contexto de um programa de RCV, levando-se em consideração a combinação de treinamentos aeróbicos de moderada e/ ou alta intensidade, exercícios de resistência muscular localizada e treinamento da musculatura respiratória (treinamento ventilatório). Para isso, devem ser levadas em consideração, além do quadro clínico e limitações funcionais a ele relacionadas, preferências do paciente e a experiência da equipe. Por fim, é relevante ressaltar a existência de alternativas válidas mesmo para os pacientes muito debilitados e gravemente descondicionados. 214,217 6.5. Transplante Cardíaco O transplante cardíaco (TxC) é o tratamento de escolha para pacientes com IC refratária, que permanecem com sintomas graves mesmo em uso de todo o arsenal farmacológico disponível e na realização de procedimentos cirúrgicos indicados. Nos últimos anos ocorreram avanços significativos no TxC, com surgimento de novas técnicas cirúrgicas e desenvolvimento de substâncias imunossupressoras mais eficientes. No Brasil, houve um crescimento substancial na quantidade de procedimentos, o que estava estagnado desde 2015, com taxa de 1,7 TxC por milhão da população (pmp). Em 2019 houve um crescimento de 17,6%, chegando a 2 TxC pmp, muito próximo da meta estabelecida para o ano (2,1 pmp). Em 2018 foram realizados 357 procedimentos, e até março de 2019, 104 corações já foram transplantados no Brasil. 218 O TxC tem como objetivo promover a melhora na qualidade de vida, assim como aumento da sobrevida. 219,220 Os receptores são capazes de retornar ao trabalho e ter uma vida normal, com mínimos sintomas ou mesmo assintomáticos. 221 A taxa de sobrevida no 1º ano é estimada em 90% e em 5 anos em cerca de 70%. 222 Embora o TxC melhore significativamente a capacidade funcional dos pacientes, o VO 2 pico ainda se encontra reduzido quando comparado ao de indivíduos saudáveis, pareados por idade. 223,224 Dentre outros fatores, isso pode ser explicado por: 1) imediatamente no período pós-transplante, o aloenxerto apresenta ausência de inervação simpática e parassimpática (denervação autonômica), provocando aumento da FC de repouso, o que atenua a sua elevação natural como resposta ao exercício e prejudica a recuperação após o esforço 224,225 ; 2) ocorrência de disfunção muscular esquelética (às vezes chegando à caquexia), na qual a terapia imunossupressora, associada à IC prévia, exerce papel de destaque 226 ; 3) comprometimento da função vascular e diastólica. 227 Em pacientes com TxC, na fase aguda do exercício, o aumento do débito cardíaco depende fundamentalmente do mecanismo de Frank‑Starling , do aumento do retorno venoso, do inotropismo, do cronotropismo e da redução da pós-carga. 228,229 Além disso, ocorre aumento das concentrações de catecolaminas circulantes, 227 que reduzem lentamente após o término do exercício, justificando uma lenta recuperação da FC. 230 A imunossupressão pode predispor a maior risco de outras complicações, 231 e os pacientes transplantados podem evoluir com desenvolvimento de HAS, diabetes melito e coronariopatia. 232 Por sua vez, o treinamento físico é conhecido como terapêutica de excelência para o manejo dessas doenças crônicas, 93,233 sendo eficaz na otimização do controle autonômico. 230,234 O treinamento físico após o TxC contribui para o aumento do VO 2 pico e a melhora do controle hemodinâmico, da força muscular e da densidade mineral óssea, 233-236 contribuindo para melhorar o prognóstico. 19 Embora existam inúmeras possibilidades de prescrição de treinamento, o principal método preconizado permanece sendo o exercício aeróbico, que pode ser realizado de maneira contínua ou intervalada, 170 sempre que possível devem ser realizados também exercícios resistidos. 6 6.5.1. Benefícios dos Exercícios Físicos No estudo pioneiro de Richard et al., 237 os pesquisadores observaram que, após um período de 46 meses pós TxC, pacientes que realizaram treinamento aeróbico, apresentaram capacidade funcional e função cronotrópica semelhantes às verificadas em indivíduos saudáveis. 234,238-240 Uma meta-análise da Cochrane, que reuniu nove ensaios clínicos randomizados, totalizando 284 pacientes, comparou o efeito do treinamento físico aos cuidados usuais em pacientes pós TxC, 234 evidenciando aumento médio do VO 2 pico de 2,5 ml.kg -1 .min -1 nos que realizaram treinamento, em relação aos alocados para cuidados usuais. Rosembaun et al. 241 estudaram a relação entre a participação precoce em um programa de RCV de pacientes após TxC e verificaram que o número de sessões realizadas nos primeiros 90 dias esteve relacionado diretamente com melhor sobrevida em 10 anos. Haykowsky et al. 242 descreveram melhoras significativas no VO 2 pico de pacientes após TxC, com aumento médio de 3,1 ml.kg -1 .min -1 após 12 semanas de treinamento combinado (resistido e aeróbico). Kobashigawa et al. 243 estudaram 27 pacientes após TxC, os quais foram submetidos a uma combinação de treinamento aeróbico, resistido e de flexibilidade durante 6 meses versus grupo-controle. A duração e a intensidade das sessões de exercícios aeróbicos 963