ABC | Volume 114, Nº5, Maio 2020

Posicionamento Posicionamento da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez e Planejamento Familiar na Mulher Portadora de Cardiopatia – 2020 Arq Bras Cardiol. 2020; 114(5):849-942 Tabela 47 – Classificação da OMS modificada Risco I • Estenose pulmonar, PCA, prolapso de valva mitral não complicados, de graus leve ou moderados • CIA, CIV, PCA, drenagem anômala de veias pulmonares não complicadas e reparadas com sucesso • Extrassístoles atriais ou ventriculares isoladas Risco II (não complicadas): • CIA e CIV não operadas não complicadas • Tetralogia de Fallot corrigida • Maioria das arritmias Risco II-III (avaliação individualizada) • Leve comprometimento do ventrículo esquerdo • Cardiomiopatia hipertrófica • Doença valvar nativa ou protética (não incluída em risco I ou IV [OMS]) • Síndrome de Marfan sem dilatação de aorta • Valva aórtica bicúspide com diâmetros de aorta < 45 mm • Coarctação de aorta corrigida Risco III • Prótese valvar mecânica • Ventrículo direito sistêmico • Circulação de Fontan • Doença cardíaca cianogênica (não reparada) • Cardiopatias congênitas complexas • Síndrome de Marfan com diâmetros de aorta entre 40 a 45 mm • Valva aórtica bicúspide com diâmetros de aorta entre 45 a 50 mm Risco IV (contraindicação à gravidez): • Hipertensão arterial pulmonar de qualquer etiologia • Disfunção grave de ventrículo sistêmico (FEVE < 30%, CF III/IV [NYHA]) • Cardiomiopatia periparto com disfunção ventricular • Estenose mitral grave e estenose aórtica, graves sintomáticas • Síndrome de Marfan com aorta dilatada > 45 mm • Dilatação de aorta associada a valva bicúspide > 50 mm • Síndrome de Turner com aorta indexada > 25 mm/m 2 • Tetralogia de Fallot com aorta > 50 mm • Síndrome de Ehlers-Danlos • Circulação de Fontan com qualquer complicação • Coarctação de aorta grave CF: classe funcional; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; CIA: comunicação interatrial; CIV: comunicação interventricular, NYHA: New York Heart Association; PCA: persistência do canal arterial. de anticoncepção, que podem ser agrupadas em métodos hormonais, dispositivos intrauterinos (DIU), comportamentais, de barreira e cirúrgicos. Os métodos hormonais compreendem aos combinados que são compostos de estrogênio e progestagênio e os de progestagênio isolados. Dentre os combinados, encontram-se as pílulas, os anéis vaginais, os adesivos e os injetáveis mensais e dentre os progestagênio isolados, encontram-se pílulas, os injetáveis trimestrais, o implante subdérmico de etonogestrel e o DIU liberador de levonorgestrel. A compreensão de que diferentes meios de contracepção apresentam diferentes mecanismos de ação, perfis de eventos adversos, efeitos não contraceptivos benéficos, que variam de acordo com qualquer contexto clínico, é a base para selecionar o método contraceptivo mais adequado; também é indispensável avaliar os desejos e expectativas dos pacientes, além de suas crenças sobre o método, a fim de otimizar a adesão. Na escolha do métodos considera-se 1) segurança, apoiada nos critérios de elegibilidade dos métodos existentes e disponíveis ; 2) condição clinica da paciente; e, 3) eficácia, baseada no índice de Pearl (número de gestações que ocorrem em cada 100 mulheres utilizando o método ao longo de 12 mesesl 417 (Figura 14). Pacientes incluídas no risco III/IV-OMS devem receber orientação para um método contraceptivo seguro, com baixo índice falha e boa aceitação. 418 Vale lembrar, que estas pacientes têm maior risco cirúrgico, motivo pelo qual os métodos irreversíveis (laqueadura tubária laparotômica, laparoscópica ou histeroscópica) não devem ser recomendados, visto que há outras alternativas de alta eficácia. Nos últimos anos, um enfoque especial tem sido dado aos métodos de contracepção reversível de longa ação (LARC, “long acting reversible contraception ” ), em razão de: (1) maior adesão porque não dependem da lembrança da usuária; (2) maior eficácia contraceptiva, commenor número de falhas, (3) não conter estrogênio. Essa categoria inclui os dois tipos de DIU (cobre e levonorgestrel) e o implante subdérmico de etonogestrel. 419,420 6.2.2. Critérios de Elegibilidade Médica A OMS analisou a segurança dos diferentes métodos contraceptivos levando em consideração cada condição clínica e suas características relevantes, incluindo: se o método piora a condição preexistente ou se cria um risco adicional à saúde; e se a condição faz o método contraceptivo menos efetivo. 421 A segurança deve ser sempre ponderada em comparação com o risco de uma gravidez não planejada. É imprescindível lembrar que, ao recusarmos o acesso das pacientes a todos os métodos contraceptivos por receios relacionados às doenças que possuam, aumenta-se o risco de descompensação dessas doenças caso ocorra uma gravidez. A Tabela 48 evidencia um resumo das categorias dos critérios de elegibilidade médica para a escolha contraceptiva. O acompanhamento de portadora de cardiopatia em idade fértil exige decisões sobre a aplicação de métodos de planejamento familiar e, portanto, orientação sobre contracepção. O estudo pioneiro sobre a eficácia e segurança de contraceptivos que incluiu o combinado oral de baixa dose, o progestágeno injetável trimestral e o DIU em pacientes cardiopatas mostrou boa tolerância e segurança em pacientes que obedeceram aos critérios de elegilibidade. 422 925