ABC | Volume 114, Nº5, Maio 2020

Posicionamento Posicionamento da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez e Planejamento Familiar na Mulher Portadora de Cardiopatia – 2020 Arq Bras Cardiol. 2020; 114(5):849-942 adenosina, em bólus na dose de 6 mg e seguida de 12 mg, se houver persistência da arritmia. Dentre os bloqueadores de canais de cálcio, verapamil é opção segura do ponto de vsita obstétrico e fetal. Diante de instabilidade hemodinâmica, está indicada a cardioversão elétrica sincronizada, 388 sem contraindicação acompanhada pela equipe de anestesia. 74 A indicação de ablação por cateter deve ser considerada em casos refratários à terapêutica farmacológica utilizando o mapeamento eletromecânico. A ocorrência de fibrilação ou flutter atrial e taquicardia atrial isoladas não são comuns em pacientes sem lesãocardiaca estrutural durante a gestação. Nestas situações com resposta ventricular acelerada, o risco materno e fetal é alto pela deterioração hemodinâmica. Em todas pacientes deve ser investigado causas como infecções, anemia e tireotoxicose. 389 Para o controle da frequência da FA com alta resposta ventricular, opta-se pelo uso de lanatosídeo-C, verapamil ou metoprolol e, na vigência de instabilidade hemodinâmica a cardioversão elétrica sincronizada está indicada. Pacientes com FA e valvopatia têm indicação precisa de anticoagulação. Nos clinicamente mais estáveis, em que se opta por controle do ritmo, a cardioversão elétrica é preferencial à química, haja vista o efeito teratogênico da amiodarona e a pouca evidência de segurança em relação à propafenona em dose alta. Nesses casos, quando o tempo de instalação da arritmia excede 48 horas, é necessária a realização do ECO transesofágico. 390 Para paciente com flutter, a preferência é pela cardioversão, uma vez que sua taxa de reversibilidade é alta, respeitando o tempo de surgimento menor de 48 horas ou após a realização de ECO transesofágico para descartar presença de trombo intracavitário. ATVpodeocorrer empacientes portadores dedoença cardíaca estrutural e disfunção ventricular e a lidocaína é segura e eficaz em pacientes com instabilidadehemodinâmica.Ousoda amiodarona deve ser exclusivo emsituações isoladas, emque há refratariedade e recorrência da arritmia ventricular após cardioversão elétrica, considerando-se os efeitos dose‑dependentes sobre o feto. 391 O implante deCDI empacientes que apresentam indicação, deve ser realizado durante a gravidez para assegurar omelhor resultado do parto e puerpério. 392 5.7.3. Infarto Agudo do Miocárdio O IAM é pouco frequente durante a gravidez, entretanto nas últimas décadas, verificou-se um aumento na sua incidência, decorrente a faixa etária maior das gestantes com maior exposição aos fatores de risco incluindo os contraceptivos hormonais. 224 De modo geral, a conduta no tratamento do IAM durante a gestação segue as mesmas orientações para a população geral e em mulheres, incluindo revascularização com angioplastia com “ stent” ou revascularização cirúrgica. 393 O atendimento multidisciplinar inclui a avaliação obstétrica e a monitorização fetal, com avaliação da vitalidade fetal e a cardiotocografia. O tratamento clínico do IAM na gravidez considera: 394 • Oxigenoterapia: cateter nasal de O 2 de 2 a 3 L/min; • Controle da dor: sulfato de morfina, seguro e eficaz, mas pode levar a depressão respiratória no feto se administrado próximo do parto; • Nitratos: atenção quanto ao risco de hipotensão materna e consequente hipofluxo uteroplacentário; • Betabloqueadores: metoprolol, carvedilol ou propranolol. Recomenda-se o monitoramento fetal com cardiotocografia no controle da dinâmica uterina e dos batimentos fetais; • Aspirina: baixas doses (< 150 mg); • O clopidogrel é liberado mas deve ser considerada suspensão de sete dias antes do parto; • Heparinas: HNF e HBPM são empregadas de acordo com a indicação. O fondaparinux somente deve ser usado quando há contraindicação às heparinas. O tratamento do IAM com supra do segmento ST é a reperfusão coronariana o mais precoce possível, 389,395 seja por meio de trombolítico 396 ou, preferencialmente, pela angioplastia coronária primária com “stents ” . O trombolítico deve ser restrito aos casos em que a sala de hemodinâmica não esteja disponível em tempo hábil. As restrições ao seu uso se devem ao risco de hemorragia placentária. Se a angioplastia percutânea for indicada, ainda existem controversas sobre a preferência dos “stents ” convencionais aos farmacológicos. 52 A estratificação de risco para pacientes com síndrome coronariana aguda sem supra de ST é indicada, como acontece em pacientes não gestantes, considerando idade, sinais vitais, fatores de risco, sintomas recentes ou recorrentes, achados eletrocardiográficos e laboratoriais. Em pacientes gestantes de baixo risco, sem sinais de IC, dor refratária ou instabilidade elétrica, o tratamento clínico Tabela 43 – Posologia dos inotrópicos e vasoconstritores Inotrópico Posologia Dose máxima Dobutamina 2,5 mcg/kg/min Avaliar ajuste a cada 15 min Efeito hemodinâmico em até 2 h 10 a 20 mcg/kg/min Milrinona Início: 0,375 mcg/kg/min Ajuste a cada 4 h 0,75 mcg/kg/min 0,5 mcg/kg/min* Levosimendana 0,1 mcg/kg/min Ajuste a cada 4 h de 0,05 mcg/kg/min Infusão em 24 h 0,15 mcg/kg/min Norepinefrina Início: 0,1 a 0,2 mcg/kg/min Ajuste a cada 15 min 1 mcg/kg/min * Dose em pacientes com insuficiência renal. 920