ABC | Volume 114, Nº5, Maio 2020

Posicionamento Posicionamento da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez e Planejamento Familiar na Mulher Portadora de Cardiopatia – 2020 Arq Bras Cardiol. 2020; 114(5):849-942 • Cardiopatia preexistente: a dispneia é mais frequente no segundo e terceiro trimestres. Os níveis séricos de BNP podem estar elevados e o ECO mostra lesão cardíaca estrutural. No Brasil, é comum o edema agudo dos pulmões como primeira manifestação de estenose mitral durante o segundo trimestre da gestação; • CMPP: dispneia nas últimas semanas de gestação, próxima ao parto, ou mais frequentemente após o parto, com importante elevação dos níveis de BNP e disfunção sistólica nova dos ventrículos esquerdo e direito; 222 • TEP: a dispneia é associada a dor pleurítica. Os níveis de troponina e BNP estão elevados, e a disfunção do ventrículo direito e a HP são sinais de maior de gravidade do evento. Vale ressaltar que a sensibilidade e o valor preditivo negativo do dímero-D na suspeita de edema agudo dos pulmões são limitados; 381 • Miocardite: dispneia está associada a sintomas inespecíficos relacionados com infecção viral. A troponina pode estar elevada (processo inflamatório miocárdico aumenta sua liberação celular), e o ECOpode demonstrar acinesia segmentar ou hipocinesia difusa. A RMC com identificação de edema miocárdico ou fibrose mesocárdica reforçam o diagnóstico. 382,383 Durante a avaliação clínica, é primordial a determinação do perfil hemodinâmico. Em pacientes classificadas como perfil B (quentes e congestas), o ajuste da volemia com diuréticos e vasodilatadores, na ausência de hipotensão e choque, deve ser considerado comparcimônia, haja vista a contraindicação formal ao uso de IECA e BRA, dando‑se preferência para uso de nitratos e hidralazina, quando possível, em terapêutica combinada. Os diuréticos de alça são seguros, e o mais utilizado é a furosemida, na dose de 20 a 40 mg iniciais, com possibilidade de otimização a depender do uso crônico prévio, da resposta diurética, da melhora da dispneia e da hipoxemia. 384 Os riscos sobre o feto são consequentes à redução do fluxo placentário frente ao ajuste da volemia além do necessário. Em pacientes mais graves ou em edema agudo de pulmão, sem hipotensão ou choque, opta-se pelo uso de nitroglicerina ou nitroprussiato de sódio em infusão contínua, guiados preferencialmente por monitoramento arterial invasivo. As doses e a velocidade de infusão estão descritas na Tabela 42. O monitoramento fetal contínuo também deve ser realizado, visto que a redução brusca da pressão arterial materna pode comprometer a vitalidade fetal. Suporte ventilatório não invasivo (VNI) com pressão positiva está indicado para todas a pacientes com saturação arterial periférica < 90%, com esforço ou desconforto respiratórios, que não apresentaram melhora com uso de oxigenoterapia. 369 Também está indicado para pacientes com edema agudo de pulmão, uma vez que são conhecidos os benefícios em não gestantes na redução da necessidade de suporte de ventilação mecânica invasivo. 348 Em pacientes com hipotensão sintomática, sinais de baixo débito com disfunção orgânica ou choque cardiogênico, a associação de vasoconstritores, deve seguir indicações à semelhança das pacientes não gestantes. A dobutamina é o agente inotrópico mais usado porque promove aumento do débito cardíaco dose-dependente, embora seu efeito arritmogênico seja limitante e apresente menor eficácia em casos de uso crônico de betabloqueador. A milrinona, além de aumentar o débito cardíaco, é capaz de reduzir a resistência pulmonar e periférica, e, portanto, é indicada em pacientes portadores de CC e hipertensão pulmonar. 344 A levosimendana apresenta efeito inotrópico positivo, contudo, por sua ação de vasodilatação periférica, seu uso deve ser mais criterioso em gestantes. A Tabela 43 apresenta os fármacos e as doses recomendadas para o tratamento de ICA durante a gravidez. Em pacientes portadoras de ICA por CMPP, há preferência pela levosimendana, haja vista os efeitos biomoleculares inerentes às catecolaminas. Estudo recente demonstrou efeito benéfico da levosimendana (na dose 0,1 mcg/kg/min) em relação à melhora da função ventricular e da congestão sistêmica emgestantes com ICA devido à CMPP. 385 A norepinefrina está indicada na ocorrência de hipotensão arterial importante ou choque cardiogênico, porque, além de ter efeito vasoconstritor, modulando a vasoplegia e redistribuindo o fluxo sanguíneo, tem também efeito sobre o débito cardíaco. Em pacientes refratárias, não responsivas às medidas farmacológicas, o sucesso com uso de dispositivos de assistência circulatória mecânica temporária, tais como balão intra-aórtico (BIA) e oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO), tem sido descrito. 386 5.7.2. Arritmia A principal consideração na prática para arritmias mal toleradas com impacto hemodinâmico é priorizar a vida materna. No entanto, o tratamento também deve ser ponderado em relação aos efeitos colaterais dos medicamentos antiarrítmicos no débito cardíaco e fluxo uteroplacentário, efeitos oxitócicos e efeitos pró-arritmogênicos no feto. A escolha da medicação antiarrítmica e o ajuste das doses devem ser individualizados a depender da instabilidade hemodinâmica,tipo de arritmia, idade gestacional, presença ou não da doença estrutural materna e do risco de morte súbita cardíaca. 387 Dentre as TSV, a taquicardia de reentrada nodal é a mais comum, seguida da taquicardia atrioventricular. Em pacientes estáveis, opta-se pela manobra vagal, seguida do uso de Tabela 42 – Recomendação de vasodilatadores por via intravenosa na insuficiência cardíaca aguda Vasodilatador Posologia Ajuste Nitroglicerina Início: 10 a 20 mcg/min Máximo: 200 mcg/min A cada 15 min Aumento: 10 a 20 mcg/min Nitroprussiato de sódio Início: 0,3 mcg/kg/min Máximo: 5 mcg/kg/min A cada 15 min Aumento: 0,3 a 0,5 mcg/kg/min 919