ABC | Volume 114, Nº5, Maio 2020

Posicionamento Posicionamento da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez e Planejamento Familiar na Mulher Portadora de Cardiopatia – 2020 Arq Bras Cardiol. 2020; 114(5):849-942 (2) aqueles que apresentam risco intermediário e que devem ser monitorados, tais como vancomicina, imipenem, rifampicina e teicoplamina; e (3) os contraindicados, que são aminoglicosídeos, quinolonas e tetraciclina. 354 O tratamento cirúrgico nos casos de EI segue as indicações convencionais, tais como falha do tratamento etiológico, IC refratária, fenômeno embólico de repetição, complicações periprótese, abscesso ou deiscência de prótese. Recomenda‑se que o parto seja antes da cirurgia cardíaca nos casos de viabilidade fetal. 351,353 5.4.2. Doença Reumática A febre reumática (FR) é uma doença com resposta autoimune que ocorre após a infecção da orofaringe pelo Streptococcus beta-hemolítico do grupo A, de Lancefield. 355 O primeiro surto reumático acomete crianças na primeira infância e contribui para um contigente importante de mulheres portadoras de doença valvar na idade reprodutiva e, portanto, na gravidez. A FR aguda é rara durante a gravidez, mas o seu diagnóstico deve ser considerado em gestantes adolescentes sem profilaxia prévia ou que apresentam quadro de IC grave desproporcional a grau de acometimento valvar. O diagnóstico é orientado utilizando-se critérios clínicos de Jones e exames complementares. 355 Tanto os critérios maiores (cardite, coreia de Sydenhan, artrite migratória, eritema marginatum, nódulos subcutâneos) como os menores (febre, artralgia) são válidos durante a gestação; contudo, reagentes de fase aguda, como a alfaglicoproteína ácida, a proteína C reativa e a eletroforese das proteínas, podem sofrer influência da gravidez. Por isso, o diagnóstico é fortemente baseado na clínica e na história da paciente. Nesse sentido, vale considerar que a coreia de Sydenhan é uma frequente causa de coreia em pacientes com manifestação prévia e, devem ter seu diagnóstico diferencial com a coreia gravídica, que pode estar associada a outras morbidades que não a FR. Ambas as manifestações de coreia são ligadas a alto risco obstétrico, como perdas fetais, e requerem tratamento diferenciado. 355 O mesmo vale dizer sobre a distinção da IC consequente à cardite reumática e da valvopatia crônica: ambas elevam o risco de morte materna e têm tratamentos muito diferentes. 356 O tratamento do surto reumático, que é raro durante a gravidez, deve ser igual ao da população em geral. A hospitalização é indicada em todos os casos com suspeita de cardite, artrite incapacitante ou coreia grave, e o repouso domiciliar deve ser por um período mínimo de quatro semanas e, eventualmente, até o parto. 357 A profilaxia secundária da FR deve ser mantida durante a gestação de acordo com as seguintes recomendações: penicilina G benzatina 1.200.000 UI por via intramuscular a cada 21 dias ou fenoximetilpenicilina 250 mg por via oral, 2 vezes por dia. Em pacientes alérgicos a penicilina, recomenda-se eritromicina 250 mg via oral, 2 vezes por dia, ou clindamicina 600 mg/dia. 357 O uso de sulfadiazina é contraindicado na gravidez. A duração da profilaxia independe da ocorrência da gravidez e relaciona-se com os seguintes fatores: FR sem cardite prévia (até 21 anos ou 5 anos após o último surto, valendo o que cobrir o maior período); FR com cardite prévia, valvopatia residual leve ou resolução da lesão valvar (até 25 anos ou 10 anos após o último surto, valendo o que cobrir o maior período); lesão valvar residual moderada a grave (até os 40 anos ou por toda a vida); após cirurgia valvar (até 40 anos ou por toda a vida). Pacientes com risco de faringite de repetição, como aquelas que trabalham em creches e casas de saúde, devem fazer a profilaxia secundária por toda a vida. 353,358 5.4.3. Pontos-chaves e Recomendações • A antibioticoprofilaxia para a EI na ocasião do parto deve ser realizada em pacientes de alto risco para a EI; • A profilaxia da FR deve ser mantida durante a gravidez. 5.5. Cirurgia Cardiovascular na Gravidez A experiência mundial em cirurgia cardíaca durante a gravidez apresenta resultados controversos. Predominam o caráter retrospectivo e a heterogeneidade dos procedimentos, associada às dificuldades na padronização das técnicas cirúrgicas, o que dificulta a análise judiciosa das variáveis de prognóstico e seus reflexos na conduta durante a gravidez. 359,360 Admite-se que o risco de morte materna pela cirurgia cardíaca não é modificado pela gravidez. 359 No entanto, quando a cirurgia tem caráter de emergência, o risco de mortalidade materna aumenta. 361 Nesse aspecto, verifica-se que o percentual de mortalidade materna de 7,5 a 13,3% Tabela 39 – Cardiopatias de alto risco para endocardite infecciosa 350 Próteses valvares Próteses implantadas transcateter Material protético usado para plastia valvar, como anéis para anuloplastia e corda artificial Endocardite infecciosa prévia Cardiopatia congênita Cianogênica não operada Cardiopatia complexa com lesão residual ( shunts , regurgitação valvar Não local do enxerto, tubos valvulados) Tabela 40 – Antibióticos e doses utilizados uma hora antes do parto Antibiótico Doses Ampicilina 2,0 g IV ou IM Associada com gentamicina 1,5 mg/kg VO, IV ou IM Pacientes alérgicos a penicilina/ampicilina/amoxacilina Vancomicina 1,0 g IV em 1 h Associada com gentamicina 1,5 mg/kg IV ou IM IV: via intravenosa; IM: via intramuscular; VO: via oral. 915