ABC | Volume 114, Nº5, Maio 2020

Posicionamento Posicionamento da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez e Planejamento Familiar na Mulher Portadora de Cardiopatia – 2020 Arq Bras Cardiol. 2020; 114(5):849-942 5.2.5.4. Trombólise A trombólise é reservada a pacientes com TEP maciça com hipotensão associada. Estima-se que a mortalidade materna é de 1%, as perdas fetais são de 6%, e a hemorragia materna é de 8%. A HNF intravenosa deve ser iniciada logo após a trombólise, e a HBPM só deve ser iniciada quando houver estabilização do quadro clínico. 5.2.6. Profilaxia Os esquemas propostos para profilaxia (Tabela 36) dos fenômenos tromboembólicos na gestação em diversas situações clínicas são: 131,336,338,342 • HNF profilática: 5.000 unidades de HNF subcutânea, de 12 em 12 h; • HNF dose intermediária: 10.000 unidades de HNF subcutânea, de 12 em 12 h; • HNF ajustada: HNF subcutânea, de 12 em 12 h com TTPa ajustado em 1,5 a 2,5 vezes o basal; • HBPMprofilática: dalteparina (5.000 unidades subcutânea de dia), enoxaeparina (40 mg ou 0,5 mg/Kg subcutânea), ou tinzaparina (4.500 unidades subcutânea); • HBPM dose intermediária: dalteparina (5.000 unidades subcutânea, de 12 em 12 h) ou enoxaeparina (40 mg subcutânea, de 12 em 12 h); • HBPMdose ajustada: dalteparina (200 U/kg ou 100 U/kg de 12 em12 h) ou enoxaeparina (1mg/kg de 12 em12 h) em doses ajustadas a 0,6 a 1,2 fator antiXa; • Pós-parto: iniciar com HNF intravenosa ou HBPM subcutânea + varfarina até o INR chegar a 2,0. Posteriormente, manter varfarina por 4 a 6 semanas com INR entre 2,0 e 3,0. 5.2.7. Pontos-chaves • O tromboembolismo é uma importante causa de morbimortalidade na gestação; • A gestação e outros fatores relacionados podem aumentar o risco da doença; • O diagnóstico do tromboembolismo deve ser confirmado para justificar o tratamento da doença, que é prolongado, requer medidas profiláticas e tem implicação terapêutica futura; • Na suspeita de tromboembolismo na gestação, aUS venosa deve ser o primeiro exame complementar a ser solicitado; • A dosagem normal do dímero-D parece ter alto valor preditivo negativo, apesar de não validado na gestação; • A cintilografia pulmonar V/Q ou a ATCP são os exames de escolha para o diagnóstico de TEP na gestação; • O tratamento de TVP ou TEP de baixo risco na gestação é baseado no uso de HBPM ou HNF; • O tratamento deve ser mantido por toda a gestação e por, pelo menos, 6 semanas pós-parto; • Deve-se usar a profilaxia tromboembólica em gestantes com passado de tromboembolismo. Ela também deve ser considerada na presença de outros fatores de risco; • A investigação de trombofilia deve ser individualizada; • A ausência de fatores como trombose venosa profunda, hemoptise, TEP como diagnóstico mais provável e dímero D não superior a 1000ng/ml torna o diagnóstico de TEP improvável. 5.3. Tratamento e Prevenção 5.3.1. Insuficiência Cardíaca A IC destaca-se como a principal causa de complicação associada a mortalidade materna em mulheres portadoras de cardiopatias. Sua prevalência é de 0,04% na população geral de gestantes e de 12,5% dentre as portadoras de cardiopatias. É importante salientar que cerca de 60% dos casos de IC ocorremno pós-parto. 344 No Brasil, o parto, a despeito de serem assintomáticas, 0,85% das mulheres no puerpério pode vir a Tabela 36 – Esquema de profilaxia proposto História clínica Conduta na gravidez Conduta pós-parto História de tromboembolismo com FR transitório não relacionado a uso de estrogênio e gravidez presente Observação Profilaxia anticoagulante com dose profilática ou intermediária de HNF/HBPM por 6 semanas História de tromboembolismo com FR transitório relacionado ao uso de estrogênio ou gravidez* Passado de tromboembolismo idiopático Dose profilática ou intermediária de HNF/HBPM Profilaxia anticoagulante com dose profilática ou intermediária de HNF/HBPM por 6 semanas Pacientes com trombofilias de alto risco** com passado de tromboembolismo Dose profilática ou intermediária de HNF/HBPM Dose profilática ou intermediária de HNF/HBPM por 6 semanas Pacientes com trombofilia de menor risco, sem tromboembolismo prévio e história familiar da doença Observação ou dose profilática de HNF/HBPM Dose profilática de HNF/HBPM por 6 semanas Pacientes de alto risco, sem tromboembolismo prévio e história familiar positiva Dose profilática ou intermediária Dose profilática ou intermediária de HNF/HBPM por 6 semanas Gestantes com tromboembolismo prévio Meias elásticas Meias elásticas Gestantes com síndrome de hiperestimulação ovariana Dose profilática de HBPM no primeiro trimestre * British Society for Haematology recomenda profilaxia anteparto nessa situação. ** Trombofilias de alto risco: deficiências de antitrombina, anticorpo antifosfolipídio positivo, homozigose para fator V Leiden ou mutação do G20210A (gene da protrombina), dupla heterozigoze (fator V Leiden ou mutação G20210A). FR: fator de risco; HBPM: heparina de baixo peso molecular; HNF: heparina não fracionada. 911