ABC | Volume 114, Nº5, Maio 2020

Posicionamento Posicionamento da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez e Planejamento Familiar na Mulher Portadora de Cardiopatia – 2020 Arq Bras Cardiol. 2020; 114(5):849-942 Pregnancy-Adapted YEARS Algorithm 334 foi aplicado para o diagnóstico de TEP numa população de gestantes e mostrou que, na ausência de fatores como trombose venosa profunda, hemoptise, TEP como diagnóstico mais provável e dímero D não superior a 1000 ng/ml, o diagnóstico de TEP pode ser descartado e, consequentemente, a angiotomografia de tórax poderia ser evitada em 32 a 65% das pacientes. 5.2.4.6. Diagnóstico Diferencial O diagnóstico diferencial do TEP é amplo, pois a embolia pulmonar tem manifestações clínicas semelhantes às de pneumonia, IC e IAM. Por isso, é prudente descartar a presença de embolia pulmonar coexistente aos quadros com manifestação pneumônica. Do ponto de vista periférico, a TVP de membros inferiores deve ser diferenciada das doenças osteomusculares, tais como tendinite, distensão muscular, cisto poplíteo, aneurisma de poplítea, hematoma, celulite, linfangite e síndrome pós-trombótica (Figura 10). 5.2.5. Tratamento 5.2.5.1. Abordagem Geral Diante de forte suspeita clínica de tromboembolismo, a anticoagulação plena e permanente deve ser iniciada antes da confirmação do diagnóstico, exceto quando ela for contraindicada. A heparina é o anticoagulante preferível, enquanto os “novos” anticoagulantes orais, como dabigatrana, rivaroxabana e apixabana, não estão liberados para uso na gestação e no aleitamento materno. Em casos de alergia ou trombocitopenia induzida pela heparina, o fondaparinux pode ser indicado e parece ser seguro no segundo e terceiro trimestres da gravidez. 5.2.5.2. Uso da Heparina As HBPM e a HNF intravenosa são as opções no tratamento da TEP na gestação. A HBPM é fácil de ser utilizada e parece ser mais segura e eficaz do que a HNF, com dados extrapolados de estudos que não incluíram a gestação. A HNF intravenosa é indicada em pacientes com risco aumentado de sangramento ou hipotensão persistente na vigência de TEP. O uso prolongado da heparina, ou seja, superior a sete semanas, associa-se ao risco de osteoporose, hemorragia, reações alérgicas, necrose de pele e trombocitopenia, sendo menos frequente com o uso das HBPM. A suspensão está indicada diante da queda na contagem de plaquetas abaixo de 150.000 ou equivalente a 50% da contagem inicial. Nesse caso, a substituição pelo fondaparinux, embora controversa, pode ser indicada. A anticoagulação deve ser continuada durante toda a gravidez e, pelo menos, nas seis primeiras semanas pós-parto. A contagem de plaquetas deverá ser realizada diariamente na busca de trombocitopenia nos primeiros 3 dias de tratamento e, depois, semanalmente. 5.2.5.2.1. Doses Recomendadas • HBPM subcutânea: dalteparina 200 unidades/kg/dia ou 100 unidades/kg/12 em12 h, ou enoxaparina 1mg/kg/12 e 12 h. A dose de heparina deve ser controlada pelo nível Figura 9 – Fluxograma utilizado para pesquisa de trombose venosa profunda (TVP) na gestação. US: ultrassonografia; ARM: antirressonância magnética RM: ressonância magnética. Suspeita Clínica de TVP Suspeita de TVP (clínica/regra de LEFT) US de todo o membro incluindo veias Ilíacas US Compressão Tratamento Dosagem Dímero D Suspeita de TVP Ilíaca Negativa Negativo Negativo Inconclusivo Não Positiva Positivo Positivo Diagnóstico Seguimento Se supeita clínica for elevada ou regra de LEFT US seriado 2-7 dias/RNM Clínico Iniciar tratamento Sim Seguimento clínico Repetir US 3-7 dias ARM ou US Ilíacas Tabela 35 – Radiação absorvida estimada em procedimentos usados para diagnosticar tromboembolismo pulmonar Teste Radiação fetal estimada (mSv) Radiação materna estimada na mama (mSv) Radiografia de tórax < 0,01 0,01 Cintilografia de perfusão pulmonar com Tecnécio 99m: Baixa dose (40 MBq) 0,11 a 0,20 0,28 a 0,50 Alta dose (200 MBq) 0,20 a 0,60 1,20 Cintilografia de ventilação pulmonar 0,10 a 0,30 < 0,01 Angiotomografia pulmonar 0,24 a 0,66 10 a 70 mSv: milisievert. 909