ABC | Volume 114, Nº5, Maio 2020

Posicionamento Posicionamento da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez e Planejamento Familiar na Mulher Portadora de Cardiopatia – 2020 Arq Bras Cardiol. 2020; 114(5):849-942 A concentração terapêutica do íon magnésio varia de 4 a 7 mEq/L (4,8 a 8,4 mg/dl). O reflexo patelar fica abolido com 8 a 10 mEq/L, o risco de parada respiratória a partir de 12 mEq/L e cardíaca de 25 mEq/L. O gluconato de cálcio (1 g por via endovenosa – 10 ml a 10% – administrado lentamente) deve ser utilizado nos casos de sinais de intoxicação pelo magnésio. Na parada respiratória, além de gluconato de cálcio, deve-se proceder à intubação endotraqueal e ventilação mecânica. Nas pacientes com insuficiência renal (creatinina ≥ 1,2 mg/dl), a dose de manutenção deve ser a metade da dose recomendada. Deve-se interromper a infusão do sulfato de magnésio apenas se a diurese for inferior a 25 ml. Diante de valores dentro dos limites de normalidade, deve-se manter ou reiniciar o tratamento. 304 A prevenção das crises convulsivas deve seguir as seguintes recomendações: • Dose de ataque : (MgSO4 50% – ampola com 10 ml – contém 5 g de magnésio) – 4 a 6 g de MgSO 4 por via intravenosa, em dose única (diluir 8 a 12 ml da solução a 50% em 100 ml de soro glicosado a 5% e ministrar, com bomba de infusão, em 30 min); • Dose de manutenção : 1 a 2 g por hora, por via intravenosa (Diluir 10 de MgSO4 50% (1 ampola) em 490 ml de soro fisiológico a 0,9%. A concentração final terá 1 g/100 ml. Infundir a solução por via intravenosa na velocidade de 100 ml por hora em bomba de infusão contínua. É preciso manter o MgSO4ão por 24 horas após o parto ou após a última convulsão. Nos casos de recorrência da crise convulsiva, administram-se mais 2 g do sulfato de magnésio por via endovenosa (bolus) e utiliza-se como manutenção a dose de 2 g/h. Se dois desses bolus não controlarem as convulsões, a droga de escolha será a difenil‑hidantoína em seu esquema clássico para o tratamento de crises convulsivas. Recomenda-se ainda nesses casos a investigação de complicações cerebrais, principalmente hemorragias intracranianas. Após as primeiras 24 horas de observação e avaliação, necessário decidir por conduta conservadora ou interrupção da gestação. O parto é a única intervenção que leva à resolução da pré-eclâmpsia e eclâmpsia. Recomenda-se que a conduta expectante seja somente até as 37 semanas de gestação. Após esta data gestacional ou se o diagnóstico de pré-eclâmpsia for realizado a termo, a resolução da gestação deverá ser indicada, reduzindo-se, assim, os riscos maternos, sem alterar os resultados perinatais. 4.6.1. Pontos-chaves • Em mulheres com hipertensão gestacional, hipertensão preexistente sobreposta por hipertensão gestacional ou com lesão em órgãos alvo , recomenda-se o início do tratamento medicamentoso com a PAS ≥ 140 mmHg ou PAD ≥ 90 mmHg; • A meta para o tratamento de pressão arterial na SHG deve ser para a PAS ≤ 140 e PAD = 80 a 85 mmHg. Nestes níveis os anti-hipertensivos devem ser ajustados; • Metildopa, betabloqueadores (exceto o atenolol) e os BCC são recomendados como os medicamentos de escolha; • Inibidores da ECA, BRA ou inibidores diretos da renina não são recomendados; • A terapêutica com diuréticos geralmente é evitada porque o volume plasmático é reduzido em mulheres que desenvolvem pré-eclâmpsia; • Considerar PAS ≥ 160 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg como uma emergência hipertensiva na mulher grávida, com indicação de imediata hospitalização; • O sulfato de magnésio deve ser usado na prevenção e tratamento de convulsões emmulheres com hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia com características graves ou eminência de eclâmpsia; • Na emergência hipertensiva, as drogas indicadas são nifedipina oral, hidralazina intra-venosa e labetalol; • Na pré-eclâmpsia associada ao edema pulmonar, a nitroglicerina (infusão) deve ser considerada; • O parto é a intervenção que conduz à resolução da pré-eclâmpsia e eclâmpsia. 4.7. Prognóstico e Prevenção da Pré-eclâmpsia Modelos com base em dados clínicos ou fatores de risco têm baixa sensibilidade na predição da pré-eclâmpsia. Em contrapartida, marcadores bioquímicos, por exemplo, fator pró-angiogênico, PIGF (derivado da placenta), quando em níveis baixos entre 11ª e 13ª semana de gestação ou o fator anti-angiogênico, tirosinoquinase 1 solúvel FMS like- sFlt-1, em níveis elevados, podem predizer a pré-eclâmpsia. Ambos não apresentam sensibilidade suficiente na presunção, contudo os estudos sobre a relação entre ambos (sFlt-1/PIGF), são promissores. No momento, não há nenhum teste laboratorial preditor disponível na prática clínica. 304 A US com Doppler através da avaliação da pulsatilidade e resistência nas artérias uterinas, pode classificar a gestante como de risco para desenvolvimento de pré-eclâmpsia. A US com Doppler deve ser realizada entre 20 e 22 semanas, tem boa correlação com pré-eclâmpsia tardia (> 34 semanas) e RCIU. Por outro lado, a US comDoppler realizada no final do primeiro trimestre tem menor acurácia; porém, somada com a história clínica e as comorbidades, pode ser útil em identificar as gestantes de maior risco e selecionar aquelas com indicação de medidas de prevenção da pré-eclâmpsia. 305 Inúmeras estratégias foram estudadas para reduzir a incidência de pré-eclâmpsia. Dieta, perda de peso, atividade física, vitaminas, antioxidantes, nitratos, dipiridamol, heparinas (BPM e HNF) e antiagregantes plaquetários foram investigados, e destes apenas a reposição de cálcio e o ácido acetilsalicílico (AAS) mostraram benefício. A reposição de cálcio (1,5 a 2,0 g/dia) reduz o risco de pré‑eclâmpsia de maneira efetiva na subpopulação com ingesta diária de cálcio abaixo de 600 mg/dia. 306 Obenefício do uso da aspirina (AAS) embaixa dose (entre 75 e 150 mg) na prevenção da pré-eclâmpsia 307 foi demonstrado e, recentemente, sua recomendação foi incluída em diretrizes internacionais. 278,308,269 Estudo 309 controlado que inclui 1.776 pacientes, que utilizaram a dose diária de 150mg de AAS iniciada entre 11 e 14 semanas, mostrou beneficio significativo na redução de eventos de pré-eclâmpsia, ratificando o efeito protetor do AAS em gestantes de alto risco. 901