ABC | Volume 114, Nº5, Maio 2020

Posicionamento Posicionamento da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez e Planejamento Familiar na Mulher Portadora de Cardiopatia – 2020 Arq Bras Cardiol. 2020; 114(5):849-942 da 16ª semana, com progressivo aumento da transferência quanto mais próximo do termo. Em vista disso, eles não devem ser administrados após a 30ª semana de gestação, mas devem ser reintroduzidos no puerpério. 238 3.6.1.4. Pontos-chaves • A gravidez é autorizada quando a doença estiver em remissão, porque a vasculite tem prognóstico grave; • O tratamento com corticosteroides e imunossupressores (azatioprina, ciclosporina e tacrolimus) melhora a evolução materno-fetal; • Em casos de vasculite sistêmica, visto que o risco de eventos tromboembólicos é elevado, a prevenção com aspirina ou HBPM deve ser considerada; • Arterite de Takayasu deve ser sempre considerada no diagnóstico diferencial na hipertensão arterial durante a gravidez; • A contracepção deve ser eficaz e segura durante o tratamento com altas doses demedicamentos citotóxicos. 3.6.2. Doença de Kawasaki A doença de Kawasaki é uma vasculite sistêmica, de etiologia desconhecida, que ocorre em crianças até 5 anos de idade, de prevalência asiática e predomínio do sexo masculino na proporção de 1,5:1. Na fase aguda, o envolvimento inflamatório das artérias coronárias resulta em desfechos clínicos e provoca formações aneurismáticas em 15 a 25% das crianças não tratadas. É uma das principais causas de cardiopatia adquirida na infância. 239 Os aneurismas das artérias coronárias podem ser detectados precocemente por intermédio do ECO, e a perda do fluxo laminar nessas artérias pode favorecer a formação de coágulos. O prognóstico da doença está relacionado à presença e ao tamanho dos aneurismas de artéria coronária. Aneurismas pequenos têm prognóstico favorável, com baixo risco de eventos isquêmicos do miocárdio. Por outro lado, aneurismas grandes e gigantes (diâmetro interno > 8 mm) apresentam alto risco de trombose e, consequentemente, de infarto do miocárdio, arritmias e morte súbita. 240 A falta de diagnóstico e tratamento durante a fase aguda na infância tem contribuído para o achado, na idade fértil e na gravidez, de mulheres com sequelas vasculares da doença de Kawasaki. 241,242 A influência dos estados de hipercoagulabilidade e hipercinético, inerentes à gravidez, ao parto e ao puerpério, representa um potencial risco de graves eventos, como trombose, infarto do miocárdio e morte súbita, na história natural de mulheres portadoras de doença de Kawasaki complicada com aneurisma de coronárias. Acresce que a gravidez, per se , propicia o risco de rotura e/ou dissecção de coronárias, decorrentes das mudanças específicas nas paredes das artérias, que incluem: fragmentação das fibras reticulares, redução dos mucopolissacarídeos e perda da ondulação normal das fibras elásticas. Nessa linha de raciocínio, admite-se que o estado de hipercoagulabilidade da gravidez e puerpério demanda a anticoagulação permanente. Portanto, está indicado o uso de aspirina em baixas doses (80 mg por dia) até 36 semanas, associada ao anticoagulante. Recomenda-se a HBPM no primeiro trimestre e após 36 semanas de gestação, e a varfarina em doses baixas no intervalo entre esses dois períodos. A literatura carece de dados sobre as metas dessa prevenção; contudo, é de consenso que o INR em torno de 2 é seguro e presumivelmente eficaz. O antecedente de infarto do miocárdio aumenta o risco da gestação e a função ventricular é um fator determinante da evolução materna. O uso de betabloqueador (propranolol ou succinato de metoprolol) em baixas doses propicia menor consumo de oxigênio, em função do menor trabalho cardíaco. 3.6.2.1. Avaliação Pré-concepção Na estratificação do risco para futura gravidez, deve-se considerar a presença de aneurisma de coronária, isquemia miocárdica e disfunção ventricular. 3.6.2.2. Pontos-chaves • Apresença de aneurisma de coronáriamoderado (>3mm e <6mm) emuma oumais artérias têm indicação de uso permanente de aspirina em baixas doses; • Aneurismas gigantes (> 8 mm) ou múltiplos, além da aspirina, necessitam da associação de anticoagulante; • Em casos de isquemia miocárdica, a associação de aspirina, anticoagulante e/ou antagonistas dos canais de cálcio é recomendada. 3.6.3. Hipertensão Pulmonar A HP é uma condição fisiopatológica que leva a sintomas debilitantes e a menor expectativa de vida, causada pelo comprometimento da circulação pulmonar. É definida quando a pressão média da artéria pulmonar (PAP) em repouso acima é igual a 25 mmHg, medida pelo cateterismo cardíaco direito. É uma doença progressiva, com predomínio no sexo feminino, que pode ocorrer no período reprodutivo. Em geral, acarreta insuficiência ventricular direita com risco de morte durante a gravidez, mas particularmente no puerpério. 243,244 A gravidez emmulheres comHP é considerada de alto risco e as complicações maternas e neonatais e tem alcançado as taxas 50 a 70%, respectivamente com mortalidade próxima de 30%. 245 Em vista disso, a gravidez é contraindicada. As alterações fisiológicas da gestação, com destaque para queda da resistência vascular periférica, aumento do débito cardíaco e hipercoagulabilidade, são as razões da instabilização hemodinâmica materna. Soma-se a isso a ação dos hormônios sexuais na circulação pulmonar, tais como betaestradiol, progesterona e testosterona, que, se por um lado, atenuam a vasoconstrição pulmonar, por outro ativam fatores angiogênicos que estimulam a proliferação de células musculares lisas da vasculatura pulmonar, predispondo ao remodelamento reverso vascular. Esta complexidade fisiopatológica da HP na gestação se resume em um aspecto primordial, que é a alteração da resposta vasodilatadora fisiológica compensatória da vasculatura pulmonar, tornando-se diminuída ou ausente, o que leva a um aumento significativo da pressão e resistência 890