ABC | Volume 114, Nº5, Maio 2020

Posicionamento Posicionamento da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez e Planejamento Familiar na Mulher Portadora de Cardiopatia – 2020 Arq Bras Cardiol. 2020; 114(5):849-942 3. Intubação endotraqueal: deve ser realizada na insuficiência respiratória aguda com hipoxemia (PaO 2 < 60 mmHg), hipercapnia (pressão arterial de gás carbônico [PaCO 2 ] > 50 mmHg) e acidose (pH< 7,35); 4. Diurético se sinais de congestão (furosemida (20 a 40 mg) em bólus intermitentes ou em infusão contínua; 5. Vasodilatador se PAS > 110 mmHg. Nitroglicerina intravenosa (IV), dose inicial de 10 a 20 μg/min até o máximo de 200 μg/min; 6. Agentes inotrópicos (inibidores da dobutamina, dopamina, levosimendan, fosfodiesterase III (PDE III) nas pacientes hipotensas (PAS < 90 mmHg) e/ou sinais de baixo débito cardíaco; 6. Evidências experimentais e experiência clínica sugerem que catecolaminas como dobutamina são menos favoráveis em pacientes com PPCM devido a comprometimento metabólico. O levosimendan pode ser considerado como agente inotrópico de preferência, em infusão contínua de 0,1 µg/kg/h por 24 h sem uma dose inicial de carga (bolus) para pacientes com PPCM grave. Caso o levosimendan não esteja disponível, a dobutamina é a outra opção, enquanto a adrenalina deve ser evitada; 7. Vasopressores no choque cardiogênico; 8. Anticoagulação com HBPM em dose plena desde que não haja contraindicação; 9. Suporte mecânico circulatório como “ponte para decisão” de transplante cardíaco. 3.3.7.1. Pontos-chaves • A etiopatogenia da CMPP ainda não está plenamente esclarecida; • O diagnóstico e tratamento imediatos ao início dos sintomas são fundamentais para a recuperação ventricular; • O emprego dos inibidores da prolactina (bromocriptina ou cabergolina) junto ao tratamento otimizado para IC é o diferencial na recuperação da função ventricular; • Aproximadamente 50% dos pacientes com CMPP recuperam a função miocárdica em um prazo médio de 6 meses com terapêutica da IC; • Ainda que haja recuperação da função ventricular, o seguimento deve ser periódico pelo menos por 5 ou quiçá 10 anos após o diagnóstico; • A falta de evidências sobre a real recorrência da CMPP em gestações subsequentes não autoriza desaconselhar a concepção em pacientes que de fato recuperaram a função ventricular; • Pacientes comCMPP transplantadas têmumprognóstico pós-operatório imediato e tardio semelhante ao das portadoras de outras formas de CMD. 3.4. Cardiopatia Isquêmica A doença cardíaca isquêmica (DCI) é incomum durante a gravidez; a maioria das publicações considera a síndrome coronariana aguda, e não a doença isquêmica estável. 223 Dados da OMS mostram que a taxa de infarto agudo é de 3,34 eventos por 100.000 gestações, sendo mais frequente durante o terceiro trimestre. 224 A incidência de infarto sem supradesnivelamento do segmento ST é maior na gestação. 52 Os fatores de risco para a DCI na gestação são: idade materna (acima dos 40 anos; para cada ano de vida há aumento de 20% de risco para infarto), história familiar de doença coronária prematura, tabagismo, hipertensão arterial, dislipidemia e diabetes melito. 52 Fatores de risco adicionais incluem pré-eclâmpsia, trombofilia, infecção pós-parto, uso de cocaína, multiparidade, doenças autoimunes, estenose valvar aórtica/trombose de prótese valvar aórtica, estenose mitral e HP. 52 A etiologia da DCI na gestação difere da população geral. Em uma revisão 225 contemporânea, foram identificados os mecanismos relacionados ao infarto e as seguintes incidências: dissecção espontânea da artéria coronária (43%), aterosclerose (27%), trombose coronária (17%), artérias normais à angiografia (9%), vasoespasmo (2%) e Takotsubo (2%). Dissecção espontânea da artéria coronária: é a causa mais comum de IAM durante a gestação e o puerpério, com prevalência ao redor de 1,81 evento por 100.000 gestações, de ocorrência mais frequente no terceiro trimestre. O desfecho da dissecção associada à gravidez parece ter pior prognóstico quando comparado àquela não relacionada à gravidez. 226 As condições demográficas e as comorbidades associadas incluem raça negra, hipertensão crônica, hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia, anormalidades lipídicas, depressão crônica, enxaqueca, idade materna avançada, primeiro parto e tratamento para infertilidade. 226 A etiologia da dissecção de coronária ainda não está esclarecida, mas parece estar relacionada ao desarranjo e enfraquecimento da parede arterial, consequente à influência dos hormônios da gestação. As complicações maternas mais comuns descritas são: choque cardiogênico em 24%, fibrilação ventricular (FV) em 16% e suporte mecânico em 28%, que resultam em 4% de morte hospitalar. 226 Aterosclerose: a DCI de causa aterosclerótica está ligada à presença de fatores de risco clássicos e os atualmente denominados emergentes: doença hipertensiva da gestação, diabetes gestacional, histórico de parto prematuro, doenças autoimunes (Lupus eritematoso, artrite reumatoide, esclerodermia), tratamento com radioterapia no tórax/ quimioterapia e depressão/ansiedade generalizada. 227 Trombose: trombose coronariana na ausência de aterosclerose é mais provável devido à hipercoagulabilidade da gravidez e pode resultar de embolização paradoxal. Artérias normais: mecanismos do IAM com coronárias normais permanecem incertos e incluem espasmo coronário transitório (aumento da reatividade vascular e/ou uso de derivados da ergotamina) ou dissecção coronária não detectada, refletindo as limitações do diagnóstico. 52 Vasoespasmo: pode ser espontâneo ou induzido por fármacos, síndromes hipertensivas da gravidez, aumento da reatividade vascular à angiotensina II e à norepinefrina, disfunção endotelial ou liberação de renina pelo útero gravídico. O vasoespasmo pode ser induzido por fármacos da rotina obstétrica, como os beta-agonistas (terbutalina, salbutamol) na 887