ABC | Volume 114, Nº5, Maio 2020

Posicionamento Posicionamento da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez e Planejamento Familiar na Mulher Portadora de Cardiopatia – 2020 Arq Bras Cardiol. 2020; 114(5):849-942 IC: a dispneia é um parâmetro clínico utilizado no auxílio de condutas, entretanto, tem limitações quando aplicado à gravidez. Em CC deve-se considerar o baixo fluxo pulmonar e as lesões que envolvem o coração esquerdo. 52 Arritmias cardíacas: frequentes em adultos com CC, as arritmias são resultantes de sequelas de defeitos cardíacos como dilatação de câmaras cardíacas, hipertrofia miocárdica, fibrose ou cicatrizes cirúrgicas, trauma do tecido de condução e presença de enxertos endocárdicos. Intervenção prévia à gravidez: a correção cirúrgica ou percutânea das CC está associada a melhor prognóstico materno-fetal em comparação compacientes cujas cardiopatias não foram operadas. Nesse aspecto, a eventual necessidade de intervenção deve ser levada em conta antes da concepção. 3.2.1. Conduta na Gestação Em continuidade com a avaliação da pré-concepção, a consulta inicial do pré-natal deve incluir (1) história; (2) tipo de cirurgia corretiva ou paliativa, (3) evolução pós-operatória imediata e tardia; (4) situação clínica funcional atual e (5) exames periódicos laboratoriais (hematócrito, hemoglobina, saturação de oxigênio, peptídeo natriurético). 171 A assistência durante a gestação, parto e puerpério de pacientes com CC deve contar com equipe de especialistas, hospital terciário e consultas periódicas e simultâneas com a equipe obstétrica. Vale lembrar que a hereditariedade das CC impõe a rotina de ECO fetal a partir do segundo trimestre da gestação. 171 Gestantes que se incluem no risco III/IV-OMS devem ser orientadas quanto à rotina de hospitalização a partir da 28ª a 32ª semana de gestação, para estabilização do quadro clínico, monitoramento contínuo fetal, ajuste de medicação e planejamento do parto. As decisões quanto ao término da gestação, o tipo de parto e a anestesia devem ser conjuntas, de acordo com a situação clínica da mãe, a vitalidade e a maturidade do feto. Cardiopatias congênitas associada à HP: A interrupção no 1º trimestre da gestação deve ser recomendada para mulheres comHP e síndrome de Eisenmenger (Risco IV‑OMS). Entretanto, perante a decisão da paciente emmanter a gravidez, a equipe multidisciplinar deve obedecer ao protocolo que orienta a hospitalização após a 28ª semana de gestação, uso de enoxaeparina (HBPM) em dose profilática (1 mg/kg/dia) e oxigenoterapia (suplementação de oxigênio para saturação abaixo de 92%), medidas essenciais para controlar hipotensão, hipoxemia e acidose metabólica. 172 Vasodilatadores específicos, como os inibidores de fosfodiesterase (sildenafil), podem levar à hipotensão arterial e devem ser indicados individualmente de acordo com o quadro clínico e a tolerância materna. O sildenafil ou outros inibidores da fosfodiesterase têm sido utilizados, bem como a eventual adição das prostaglandinas na persistência dos sintomas. 173,174 Os antagonitas dos receptores da endotelina devem ser suspensos durante a gravidez. 175,176 A HBPM em dose plena ou profilática deve substituir a varfarina no primeiro trimestre da gravidez e após 36 semanas, conduta recomendada em pacientes que já faziam uso desse fármaco antes da concepção (Figura 6). A prescrição de antiplaquetários (como aspirina) ou a HBPM deve ser realizada commuita cautela, porque pacientes comHP apresentam alto risco de hemoptise e trombocitopenia. CC com lesão estrutural obstrutiva: pacientes com obstrução grave a via de saída de ventrículo esquerdo devem ser aconselhadas à correção cirúrgica ou percutânea antes da gestação. Contudo, se a paciente estiver grávida, a presença da tríade de sintomas (IC, angina de peito e síncope) é indicativa de intervenção durante a gestação 171 Nesses casos, a valvoplastia percutânea com balão está indicada, sendo mais segura no segundo trimestre da gravidez, quando a fase de embriogênese foi ultrapassada, a tireoide fetal ainda é inativa e o útero tem volume pequeno, o que proporciona maior distância entre a radiação ionizante do procedimento e o concepto. Cardiopatia cianogênica sem HP: as medidas gerais incluem restrição da atividade física, suplementação de oxigênio e prevenção da estase venosa pelo admitido risco de embolia paradoxal. O uso da HBPM em doses profiláticas é recomendado porque o tromboembolismo é uma das principais complicações. A suplementação de ferro pode ser utilizada em função da policitemia, à semelhança da síndrome de Eisenmenger. 175,176 Cardiopatia com comunicação sem HP: a comunicação interatrial (CIA) é bem tolerada durante a gravidez, considerada risco I-OMS. 177 Arritmias, geralmente supraventriculares, são comuns nas pacientes não operadas ou com correção cirúrgica na idade adulta e podem ser controladas com digital (digoxina), betabloqueador (propranolol ou metoprolol) ou antagonista dos canais de cálcio (verapamil), em doses baixas e fracionadas. Deve-se considerar que paciente com CIA não corrigida apresenta risco de tromboembolismo, o que pode sugerir o uso de HBPM. Embora não seja habitual, pacientes sintomáticas que apresentam fluxo esquerdo-direito e instabilidade hemodinâmica podem ser beneficiadas com o fechamento percutâneo dessa comunicação antes da gestação. A comunicação interventricular (CIV) pequena ou operada tolera bem a gravidez considerada risco I-OMS, especialmente quando a função ventricular é normal. A evolução dos defeitos de septo atrioventricular ou canal atrioventricular (DSAV) não corrigidos depende da magnitude da regurgitação valvar e do tamanho da comunicação entre as câmaras, o que é considerado risco II (OMS). As complicações mais frequentes são: arritmias, congestão pulmonar e IC em pacientes com disfunção ventricular. O tratamento inclui: digital (digoxina), diurético (furosemida), vasodilatador (hidralazina) ou betabloqueador (carvedilol). Coarctação da aorta: a gravidez é bem tolerada em pacientes com coarctação aórtica corrigida, considerada risco II-OMS. Contudo, quando não há correção prévia à concepção, há complicações associadas que determinam alto risco para a gravidez, como: HAS com risco adicional de pré-eclâmpsia, aneurisma de aorta, dissecção aórtica e rotura de aneurisma cerebral, passando para risco IV-OMS. 178,179 O controle da pressão arterial é fundamental, utilizando-se a terapêutica convencional. 882