ABC | Volume 114, Nº5, Maio 2020

Posicionamento Posicionamento da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez e Planejamento Familiar na Mulher Portadora de Cardiopatia – 2020 Arq Bras Cardiol. 2020; 114(5):849-942 Por isso, toda maternidade deve ter protocolo específico para conduta na prevenção e no tratamento da HPP, que inclui o uso dos uterotônicos, recomendados durante a terceira fase para ambas as vias de parto, na prevenção da HPP. A ocitocina é o fármaco recomendado pelo benefício na prevenção de hemorragia e deve ser aplicada por via intramuscular, na dose de 10 UI para parto vaginal ou cesárea. A via intravenosa é também uma opção, especialmente no parto cesárea, em doses ≤ 5 UI e em infusão lenta (> 30 segundos) a cada 3 minutos até três infusões. A profilaxia intravenosa deve ser associada à dose de manutenção em infusão contínua. O misoprostol (600 a 1.000 µg) pode ser utilizado com segurança tanto para profilaxia como para tratamento da HPP, mas a ocitocina administrada em bólus deve ser evitada pelo risco de hipotensão. A ergometrina e a metilergometrina devem ser evitadas pela sua associação com a vasoconstrição coronária e a hipertensão arterial sistêmica (HAS). Admite-se que o puerpério representa um período de alto risco para trombose; por isso, medidas como a deambulação precoce, mais factível no parto vaginal, e a anticoagulação com heparina devem ser recomendadas nas primeiras 48 horas após o parto. Contudo, a prevenção do tromboembolismo deve ser individualizada e será discutida adiante. Quando houver indicação de esterilização definitiva, a salpingotripsia bilateral por incisão infraumbilical pode ser realizada nas primeiras 48 a 72 horas após o parto vaginal. De modo geral, a discussão da contracepção deve ser realizada antes da alta da maternidade. 2.7.3. Pontos-chaves e Recomendações • Assistência multidisciplinar ao parto e ao puerpério deve considerar: estratificação de risco da cardiopatia e elaboração de protocolos na prevenção e no tratamento de IC, HPP, infecção e tromboembolismo; • A assistência ao parto e puerpério deve ser realizada em maternidade de alto risco; • Parto via vaginal, espontâneo e no termo da gestação é o recomendado para pacientes cardiopatas; • Indicações maternas do parto cesárea: IC grave, doenças da aorta com dilatação importante, obstruções graves do coração esquerdo, formas graves de HP e disfunção ventricular; • Parto cesárea é indicado em pacientes que iniciaram trabalho de parto espontâneo utilizando anticoagulantes orais (antagonistas da vitamina K) ou que suspenderam num período inferior a 15 dias; • Parto em pacientes sob uso de anticoagulantes orais deve ser programado a partir de 37 semanas de gestação, para ajustes da anticoagulação sob o uso da heparina; • Indicação de preparo de colo e indução do parto: misoprostol (PGE1) e dinoprostona (PGE2); • Indicação de inibição do trabalho de parto, a princípio, é contraindicada. Em casos excepcionais, a atosibana é o agente tocolítico indicado; • É exigência que as maternidades devem ter protocolo específico para prevenção e tratamento da HPP; • Portadoras de cardiopatias graves devem permanecer na UTI no período de 24 a 48 horas após o parto; • Contracepção deve ser discutida antes da alta da maternidade; • Conscientização que o puerpério é tão importante e arriscado como a gravidez; • Amamentação deve ser sempre incentivada. 2.8. Anestesia na Gestante Cardiopata A anestesia obstétrica temumpapel fundamental na redução da morbi-mortalidade materno-fetal, 130 principalmente no atendimento à gestante cardiopata. A complexidade das cardiopatias requer o envolvimento do anestesiologista nas discussões multidisciplinar no planejamento antenatal, intraparto e puerpério. A frequência das avaliações deve ser conjugada ao risco da cardiopatia e à situação clínica das pacientes. De modo geral, a avaliação deve ser trimestral para aquelas em classe II de risco (OMS) e em intervalos de duas a quatro semanas para as de classes III e IV (OMS). 131 O planejamento formal de toda a equipe deve ser discutido entre 32 e 34 semanas de gestação, 132 de modo que a paciente seja admitida para o parto com uma orientação consolidada, o que auxilia no fluxo de atendimento e reduz o estresse das equipes nas urgências e a chance de desfechos negativos. A equipe de anestesia terá a oportunidade de conhecer a evolução da gestação e as eventuais complicações, adequar a medicação na seleção da anestesia e analgesia e possibilitar a interação da paciente commaior clareza no entendimento das condutas tomadas no intraparto. É importante não negligenciar os riscos no manejo da via respiratória e a aspiração do conteúdo gástrico, os ajustes das eventuais medicações e a administração de uterotônicos no intraparto. A programação atual para gestantes cardiopatas é o parto via vaginal com analgesia no neuroeixo. Esse tipo de anestesia é mais eficaz para o controle da dor na analgesia de parto quando comparada a outras técnicas, como o uso de opioides sistêmicos ou óxido nitroso inalatório. 133,134 Quando efetiva, a analgesia espinhal diminui as catecolaminas endógenas circulantes, considerando-se que a simpatectomia parcial induzida pelo efeito do anestésico local no neuroeixo leva à queda da resistência vascular sistêmica e a alterações na frequência cardíaca relacionadas ao bloqueio simpático e aos reflexos cardíacos. No parto cesárea, a anestesia no neuroeixo tem recebido destaque no manejo das gestantes cardiopatas, devido à crescente expertise dos anestesiologistas em utilizar técnicas de bloqueio espinhal que viabiliza melhor aferição da forma gradual da anestesia, diminuindo o impacto hemodinâmico. 135 A literatura mundial demonstra taxas superiores a 60% em partos cesáreas eletivos realizados com bloqueio no neuroeixo, em menor número nos partos emergenciais, nos quais a anestesia geral é a escolhida em função da complexidade de fatores a serem avaliados para a tomada de decisão. 136,137 873