ABC | Volume 114, Nº4, Suplemento, Abril 2020

Correlação Anatomoclínica Favarato e Benvenuti Insuficiencia cardiaca após infarto do miocrdio e rotura de cordas tendineas Arq Bras Cardiol 2020; 114(4Supl.1):47-56 com dispneia ao repouso e ortopneia até 3 dias antes da internação, associadas a redução do débito urinário, com urina de coloração escurecida. Tinha também dor torácica na região inframamária, com irradiação para a região epigástrica e piora aos esforços habituais, mal caracterizada com duração de horas e sem fatores de melhora. Negou febre e tosse. Referia estar obstipada havia 3 dias. Ao exame físico, a paciente apresentava-se em estado geral regular, descorada 2+/4+, hidratada, ictérica +/4+, acianótica e afebril. A frequência cardíaca era de 65 bpm; a pressão arterial, de 70x50 mmHg; a saturação de oxigênio, de 90%, e havia crepitações finas em bases pulmonares; a ausculta cardíaca revelou bulhas rítmicas, e sopro holossistólico regurgitativo 3+/6+ em foco mitral; o abdome estava plano, com presença de ruídos hidroaéreos e com fígado palpável a 2 cm do rebordo costal direito; não havia edema nem sinais de trombose venosa profunda em membro inferior. Diagnosticaram-se choque cardiogênico e rabdomiólise, insuficiência renal aguda, hepatite isquêmica e possível endocardite infecciosa. Foram prescritos noradrenalina; furosemida 40 mg intravenosa de 8 em 8h; e antibióticos ceftriaxona e oxacilina. Os exames laboratoriais (23/2/2017) revelaram: hemoglobina, 12 g/dL; hematócrito, 35%; leucócitos, 14.230/mm³ (82% neutrófilos, 8% linfócitos e 10% monócitos); 147.000 plaquetas/m³; CK-MB massa, 54,5ng/ dL; troponina I, 0,349 ng/mL; ureia, 313 mg/dL; creatinina, 4,94 mg/dL; AST, 938 U/L; ALT, 746 U/L; gama-glutamil transferase (gama GT,) 473 U/L; fosfatase alcalina (FA), 279 U/L; proteína total do soro, 7 g/dL; bilirrubinas totais, 1,67 mg/dL; bilirrubina direta, 1,15 gm/dL; lipase, 799 U/L; proteína C reativa (PCR), 98,69 mg/L. O tempo de protrombina (INR) foi de 1,4 e a relação dos tempos de trombina parcial ativada (TTPA) foi de 0,96. A urina revelou hemoglobina livre ++, leucócitos 32.000/mL, eritrócitos 13.000/mL, sem cilindrúria. A gasometria revelou pH de 7,40; pCO 2 de 18,7 mmHg; pO 2 de 99,9 mmHg; saturação de O 2 de 99,9%; e bicarbonato de 11,2 mmol/L. O valor do lactato foi de 49 mg/dL. A cultura de sangue foi positiva para Staphylococcus hominis sensível a oxacilina, e a urocultura foi positiva para Eschericchia coli multissensível. Foram então trocados, no dia 3/3/2017, os antibióticos para vancomicina, piperacilina e tazobactam. Além da administração de fármacos vasoativos, foi realizada hemodiálise. O ecocardiograma transtorácico não revelou vegetações, e estimou-se a fração de ejeção do ventrículo esquerdo em 65%, sem alteração da motilidade segmentar. A valva mitral apresentava prolapso da cúspide posterior, com sinais de ruptura de corda associada. O estudo com Doppler e mapeamento com fluxo em cores demonstraram insuficiência de grau acentuado (jato excêntrico). Os exames laboratoriais (2/3/2017) revelaram: hemoglobina, 9,2 g/dL; hematócrito, 28%; leucócitos, 12.220/mm³ (1% bastões, 88% segmentados, 5% linfócitos e 6% monócitos); plaquetas, 123.000/mm³; ureia, 54 mg/dL; creatinina, 1,68 mg/dL; sódio, 139 mEq/L; potássio, 3,0 mEq/L; AST, 44 U/L; ALT, 160 U/L. Foi submetida (3/3/2017) a cirurgia com plástica de valva mitral com reconstrução e comissurotomia sem anuloplastia (ressecção quandrangular), fechamento de comunicação interatrial e revascularização miocárdica com enxerto da artéria torácica interna esquerda (mamária esquerda) para interventricular anterior e ponte de safena para descendente posterior da direita, além de fechamento de comunicação interatrial. O ecocardiograma no pós-operatório imediato (3/3/2017) revelou discreta insuficiência mitral. A radiografia de tórax (3/3/2017) no leito em pós- operatório imediato revelou eletrodos de monitoração cardíaca, cateter venoso central, dreno pleural em hemitórax esquerdo, sutura metálica esternal, campos pulmonares livres e área cardíaca normal. A biopsia do folheto posterior da valva mitral revelou fibrose e acentuada degeneração mucoide do estroma da cúspide (B17-0412). A paciente apresentou convulsão no dia 4/3/2017 e iniciou tratamento com lamotrigina. A tomografia de crânio não revelou alterações. O ecocardiograma (20/3/2017) revelou: valva mitral com redução da coaptação de suas cúspides, cúspide posterior com discreta calcificação e redução da sua mobilidade, e discreta insuficiência. Não foram observadas imagens de trombos em átrios e respectivos apêndices ou imagens sugestivas de vegetações. Recebeu alta em 29/3/2017, e três dias depois veio à Emergência com queixas de dificuldade para alimentar-se, com episódios de vômitos, apesar do uso de ondansetrona, e diarreia. Queixou-se também de rouquidão e zumbido nas duas orelhas. Negou tontura ou vertigem. Negou febre. Referia dispneia ao repouso desde 1 dia antes. Estava em uso de amiodarona 200mg, 1 vez ao dia; AAS 100mg, dia, lamotrigina, 25mg/dia; furosemida 40mg, 1 vez ao dia; ondansetrona 8mg, 3 vezes ao dia; omeprazol 20mg, 1 vez ao dia; dipirona 500mg, 4 vezes ao dia. (Ao exame físico, mostrava-sedescorada3+/4+. Apressãoarterial era94x68mmHg e a frequência cardíaca era de 64 bpm; a ausculta pulmonar foi normal, e a cardíaca revelou sopro sistólicomitral 2+/6+, abdome e membros inferiores sem alterações. A radiografia (1 o /4/2017) revelou focos de condensação para- hilar e borda cardíaca direita, velamento de seios costofrênicos e cardiomegalia global +++, com desdobramento do arco médio esquerdo e luxação do brônquio-fonte esquerdo (Figura 4). O ECG (2/4/2017) revelou: ritmo sinusal, sobrecarga atrial esquerda, bloqueio de ramo direito e alterações de repolarização ventricular (Figura 5). Os exames laboratoriais revelaram os seguintes valores: hemoglobina, 12,3 g/dL; hematócrito, 37%; leucócitos, 4980/ mm³; plaquetas, 213.000/mm³; proteína C reativa, 23,87mg/L; creatinina, 1,56 mg/dL; ureia, 107 mg/dL; sódio, 134 meq/L; e potássio, 3,4 mEq/L. O ecocardiograma (4/4/2017) revelou ventrículo esquerdo de dimensões e função sistólicas preservadas, sem alterações segmentares. A valva mitral apresentava acentuada insuficiência, comredução damobilidade da cúspide posterior, mas semcausar 49