ABC | Volume 114, Nº4, Abril 2020

Minieditorial A Ressonância Nuclear Magnética já é um Método Adequado para Avaliação dos Resultados da Ablação de FA? Is Magnetic Resonance Imaging Already an Appropriate Method for Evaluating Patients after Atrial Fibrillation Catheter Ablation? Cristiano F. Pisa ni e Mauricio Scanavacc a Unidade Clínica de Arritmia do Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da FM USP (HC-FMUSP), São Paulo, SP - Brasil Minieditorial referente ao artigo: A Extensão das Lesões de Ablação no Átrio Esquerdo e a Recorrência de Fibrilação Atrial após Ablação por Cateter – Uma Revisão Sistemática e Metanálise Correspondência: Cristiano F Pisani • Unidade Clínica de Arritmia do Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da FM USP (HC-FMUSP) - Av. Dr. Eneas Carvalho de Aguiar, 44. CEP 05403-000, São Paulo, SP - Brasil E-mail: cristianopisani@gmail.com Palavras-chave Fibrilação Atrial; Ablação por Cateter; Complexos Atriais Prematuros; Ressonância Nuclear Magnética/ métodos; Gadolíneo. O desconhecimento da fisiopatologia da fibrilação atrial (FA) limitou por muito tempo o desenvolvimento de técnicas intervencionistas para o seu tratamento. As demonstrações de que a FA paroxística era deflagrada por extrassístoles e taquicardias oriundas principalmente do interior das veias pulmonares iniciou uma nova era no tratamento da FA. Desde então, o isolamento elétrico das veias pulmonares tornou-se o procedimento padrão na ablação da FA. 1 A obtenção do isolamento elétrico durável das veias pulmonares tem sido o principal desafio técnico entre os especialistas, vencido paulatinamente ao longo dos últimos anos com a implementação de novas tecnologias para ablação mais efetiva, pois a principal causa das recorrências observadas nesses pacientes são as reconexões das veias previamente isoladas. 2 O desafio tem sido maior nos pacientes com FA persistente devido a sua fisiopatologia mais complexa que envolve mecanismos adicionais pouco conhecidos, além dos focos venosos pulmonares. Admite-se que as alterações metabólicas induzidas pelo trabalho excessivo atrial durante os episódios repetitivos de FA induzam, inicialmente, o remodelamento elétrico atrial, caracterizado por alterações funcionais e transitórias dos canais iônicos das membranas celulares que modulam a atividade elétrica atrial facilitando o aparecimento de focos deflagradores em outras regiões dos átrios e condições para maior persistência em FA. 3 A repetição e prolongamento da duração da FA evolui para o remodelamento anatômico atrial, caracterizado por alterações celulares ultraestruturais que culminam com a morte celular e sua substituição por fibrose, criando condições definitivas para o desenvolvimento de mecanismos mais complexos que mantém a FA. 4,5 Paralelamente, há alteração na atividade do sistema nervoso autônomo atrial (remodelamento autonômico), outro fator facilitador para ocorrência de FA. Esse conjunto de efeitos predispõem à manutenção da FA e geram uma condição mais difícil para a recuperação do ritmo sinusal estável e permanente. 6 Baseadas nessas informações, várias estratégias têm sido investigadas adicionalmente ao isolamento das veias pulmonares, como o isolamento da veia cava superior, da parede posterior do átrio esquerdo, do seio coronário e do apêndice atrial esquerdo, além de criação de linhas de bloqueio atrial para evitar taquicardias macrorreentrantes; tentativas de homogeneização de áreas de tecido atrial doente e a modulação do sistema nervoso autônomo atrial também tem sido implementadas. 7 Todas essas estratégias acabam criando cicatrizes que se não forem homogêneas criarão potenciais substratos para o surgimento de novas taquicardias. 8 Assim como na avaliação do isolamento das veias pulmonares, a principal limitação para avaliação da efetividade desses procedimentos tem sido a ausência de métodos não invasivos efetivos para avaliar a qualidade das lesões realizadas no procedimento de ablação. Até o momento, o estudo eletrofisiológico invasivo tem sido o único método capaz de demonstrar que o tecido submetido a ablação se transformou em tecido eletricamente inativo (cicatriz) eficaz no isolamento ou bloqueio da condução elétrica da área de interesse. A ressonância magnética (RNM) do átrio esquerdo (AE) com infusão de Gadolínio e análise das áreas de fibrose pelo realce tardio tem sido considerado o método não invasivo mais promissor para avaliação da carga de cicatriz atrial dos pacientes antes da ablação, ao identificar pacientes com átrios normais e commaior probabilidade de terem procedimentos efetivos, em relação aqueles que já apresentammaior carga de fibrose e com alta probabilidade de recorrência de taquicardias atriais após o procedimento. 9 Outro ponto interessante é que pacientes que apresentam maior extensão de fibrose atrial apresentam maior risco de eventos embólicos. 10 Já quando a RNM é utilizada após a ablação, tem a capacidade para avaliar se as lesões térmicas promovidas pela ablação resultaram em cicatrizes definitivas e também pode identificar as falhas na formação da cicatriz ( gaps ), principais responsáveis pelas recorrências após ablação. 11 Nessa edição dos ABC Correia et al. 12 apresentam uma revisão sistemática e metanálise dos estudos que avaliaram a extensão da fibrose atrial pela RNM após a ablação por cateter de pacientes com FA. A revisão sistemática incluiu oito estudos observacionais (seis com energia de radiofrequência e dois com pacientes submetidos também à crioablação por balão). Desses, seis mostraram DOI: https://doi.org/10.36660/abc.20200204 636