ABC | Volume 114, Nº4, Abril 2020

Posicionamento Posicionamento Luso-Brasileiro de Emergências Hipertensivas – 2020 Arq Bras Cardiol. 2020; 114(4)736-751 da curva J, que descreve a forma da relação entre a PA e o risco de morbidade e mortalidade cardiovascular. 54 Esse perfil parece ser mais pronunciado em pacientes com doença arterial coronariana subjacente. 55 9. Disfunção Ventricular Esquerda Aguda na Emergência Hipertensiva Disfunção ventricular esquerda aguda é mais conhecida pelo termo EAP. A EH, a insuficiencia mitral aguda (disfunço do musculo papilar secundaria a doenca isquemica ou ruptura espontânea) e a SCA sao os fatores causais mais comuns de EAP cardiogenico. 56,57 Cerca de 1/3 dos pacientes admitidos com EAP e EH tem função ventricular esquerda preservada. A EH com quadro de EAP deve ser controlada em UTI, com medicaço via parenteral, monitoramento e diminuição gradativa da PA. 58 Nitroglicerina e nitroprussiato de sódio são utilizados com a finalidade de reduzir a pré e a pós-carga. A administração de diuréticos de alça também diminui sobrecarga de volume e ajuda a reduzir a PA. O uso de pressão positiva contínua de vias aéreas não invasiva pode ajudar ao reduzir edema pulmonar e retorno venoso. 28,59 10. Síndromes Aórticas Agudas Síndrome aórtica aguda (SAA) é o termo atual que abrange a dissecção aórtica (DA), o hematoma intramural (HIM) e as ulcerações ateroscleróticas penetrantes (UAP), com uma incidência que varia de 3,5 a 6,0 por 100.000 pacientes/ ano. 60 Tendo em vista a sua elevada taxa de mortalidade, a SAA deve ser considerada e diagnosticada prontamente em pacientes com dor precordial ou dorsal aguda, principalmente se associada à HAS. Tomografia computadorizada, ressonância magnética e ecocardiografia transesofágica são exames de imagem confiáveis para o diagnóstico de SAA, e a dosagem de D-dímero sérico foi 51,7 a 100% sensível e 32,8 a 89,2% específica em 6 estudos. 61 A DA é a forma mais comum de SAA, correspondendo a 85 a 95%; HIM acomete de 0 a 25%; e UAP, de 2 a 7%. 61 De acordo com a classificação de Stanford, as SAA são divididas em tipo A, que envolve a aorta ascendente, e tipo B, que não envolve esse segmento. Já a classificação de DeBakey distingue o tipo I, que envolve pelo menos a aorta ascendente e o arco aórtico e muitas vezes também a aorta descendente; o tipo II, que é confinado à aorta ascendente, e o tipo III, que se origina na aorta descendente distal e acomete a artéria subclávia esquerda. 60 As SAA podem estar associadas a muitos fatores de risco, como sexo masculino, idade avançada, parente de primeiro grau que tenha sofrido SAA, HAS, dislipidemia, tabagismo, uso de drogas ilícitas, história de grande arterite vascular (p. ex., arterite de Takayasu), doença vascular de colágeno (como síndrome de Marfan, Loeys-Dietz, síndrome de Ehlers-Danlos), trauma fechado em acidente de veículo motorizado ou queda vertical, instrumentação arterial para fins diagnósticos ou terapêuticos ou, ainda, mutações hereditárias em genes para proteínas envolvidas na integridade vascular (como a mutação no gene ACTA2 ). 60 10.1. Tratamento O tratamento das SAA requer uma abordagem multidisciplinar envolvendo intervenções clínicas, endovasculares e cirúrgicas. 62 As DA tipo A têm mau prognóstico e mortalidade intra-hospitalar global de 30% com aumento da mortalidade em 1 a 2% a cada hora de evolução. 63 Sem intervenção, a mortalidade é de cerca de 58%, em comparação a 26% com a intervenção cirúrgica. 63 O tratamento cirúrgico aberto é ideal para tratar as SAA de tipo A (aorta ascendente), e o reparo aórtico endovascular torácico é o mais indicado para o tratamento das SAA de tipo B (aorta descendente). 64-66 Nos casos de SAA de tipo B, a mortalidade intra-hospitalar foi significativamente maior após a cirurgia aberta (33,9%) do que após o tratamento endovascular (10,6%, p = 0,002). 66 O manejo inicial de uma DA envolve o controle de dor e o uso de agentes anti-hipertensivos. Devem-se administrar betabloqueadores por via EV (metoprolol, esmolol ou labetalol) para reduzir o estresse na parede, diminuindo a frequência cardíaca e a PA, mantendo a perfusão cerebral, coronariana e renal adequadas. 60 A administração de betabloqueadores deve ser completada antes da diminuição da PA com agentes redutores de pós-carga. As diretrizes recomendam uma redução da PAS para 100 a 120 mmHg e uma frequência cardíaca inferior a 60 bpm. 65 Em caso de intolerância aos betabloqueadores, os bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos (verapamil ou diltiazem) devem ser usados. 67 Após o betabloqueio adequado, deve-se proceder à redução da pós-carga. Embora os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) não tenham demonstrado benefício significativo para a mortalidade, têm sido utilizados como adjuvantes na redução da PA. 68 O nitroprussiato de sódio também pode ser usado após betabloqueio, pois em monoterapia pode aumentar o estresse de cisalhamento da parede aórtica, resultando em progressão da dissecção. 60 Não há indicação conhecida para o bloqueio plaquetário agudo no controle da DA até o momento. 60 Vários estudos mostraram que o uso de estatinas reduz a taxa de crescimento de aneurisma da aorta abdominal (AAA) e também diminui a probabilidade de ruptura recorrente após o reparo. 69 No entanto, o papel das estatinas nas SAA não está claro. 69 Deve- se promover o efetivo controle da dor com sulfato de morfina, fentanila ou um opiáceo. 60 11. Emergências Hipertensivas na Gestação A HAS representa o problema médico mais comum na gestação, manifestando-se em até 10% das gestações e respondendo por cerca de 25% das admissões hospitalares pré-natais, além de ser importante causa de morbidade e mortalidade materna e fetal. Mulheres que tiveram HAS na gestação apresentam maior risco para doença hipertensiva, AVC e doença arterial coronariana no futuro. 70,71 Para definição de HAS na gravidez, adota o mesmo critério das Diretrizes de Hipertensão, ou seja, PA ≥ 140/90 mmHg. Considera-se HAS grave na gestação quando os valores da PAS ≥ 160 a 170 mmHg e a PAD ≥ 110 mmHg. 72 Assim, HAS pode preceder (no caso, HAS crônica) ou se desenvolver durante o curso da gestação (pré-eclâmpsia/eclâmpsia/ 745