ABC | Volume 114, Nº4, Abril 2020

Posicionamento Posicionamento Luso-Brasileiro de Emergências Hipertensivas – 2020 Arq Bras Cardiol. 2020; 114(4)736-751 hipodensidades focais ou difusas na substância branca e no córtex, com sinais de edema. O eletroencefalograma mostra lentificação difusa com perda do ritmo alfa, ou atividade epileptiforme, se existirem crises convulsivas. 5.3. Tratamento O objetivo é reduzir a PA média em aproximadamente 10 a 15% na primeira hora e não mais do que 25% ao fim do primeiro dia de tratamento. Diminuições mais profundas e rápidas podem provocar hipoperfusão cerebral e perda dos mecanismos de autorregulação vascular. 32,33 Devido à necessidade de controle rápido da PA, recomenda-se o uso de fármacos por via EV, utilizando-se mais frequentemente nitroprussiato de sódio (vasodilatador arterial e venoso), nicardipina (bloqueador dos canais de cálcio di-hidropiridínico com ação vasodilatadora arteriolar), clevidipina (bloqueador dos canais de cálcio di-hidropiridínico de curta ação), labetalol (bloqueador alfa e beta-adrenérgico) ou fenoldopam (agonista dos receptores periféricos de dopamina-1). Na gestação, recomendam-se sulfato de magnésio, diazóxido ou hidralazina. Podem ser usados também corticoides (dexametasona), manitol (pode ser usado, se não houver doença renal) e anticonvulsivantes (em caso de crises). 23,30 Nas primeiras 24 a 48 horas, devem-se introduzir fármacos de ação oral para melhor controle da PA (bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona e bloqueadores dos canais de cálcio), com redução gradual da PAD para valores inferiores a 90 mmHg nos dois a três meses seguintes. 1,2,5,22 6. Hipertensão Maligna ou Acelerada A hipertensão arterial maligna é caracterizada por apresentar HAS em níveis variados, mas em geral se apresenta com PA muito elevada (estágio 3), retinopatia com papiledema e LOA (rins e coração) rapidamente progressiva, e comumente cursa com evolução fatal, se não houver intervenção terapêutica (Figura 1). A grave elevação da PA na presença de hemorragias retinianas e exsudatos ao fundo de olho, mas sem papiledema, é denominada hipertensão arterial acelerada (Figura 2). Após a demonstração de que os achados clínicos e o prognóstico dessas duas formas de hipertensão eram semelhantes, 34 os termos “maligna” e “acelerada” foram considerados intercambiáveis, de tal forma que a Organização Mundial da Saúde usa atualmente o termo acelerada-maligna para definir essa complicação. Caracteristicamente, a hipertensão maligna apresenta alterações vasculares sistêmicas que afetam principalmente os rins (a chamada nefrosclerose maligna), envolvendo basicamente dois processos: (a) endarterite proliferativa em pequenas e grandes arteríolas, com espessamento intimal, fragmentação e reduplicação da lâmina elástica interna e proliferação do músculo liso; a progressão dessa lesão, cuja aparência lembra “casca de cebola”, pode acarretar oclusão do lúmen do vaso e consequente redução do fluxo sanguíneo renal; (b) alteração necrosante das arteríolas, principalmente no hilo glomerular, sendo a parede dos vasos refeita com material granular eosinofílico que exibe as características de fibrina (necrose fibrinoide), causando destruição da morfologia normal e profundo estreitamento do lúmen. Essas alterações podem ocorrer em outros órgãos além dos rins e são as principais responsáveis pelas complicações fatais da doença (Figura 3). 35 O prognóstico da hipertensão maligna é quase sempre fatal, se não reconhecida ou não devidamente tratada precocemente e, no passado, a mortalidade chegava a 80% em dois anos. 36 No entanto, desde a introdução do tratamento anti-hipertensivo, estudos têm mostrado que a sobrevida do indivíduo com hipertensão maligna melhorou muito. 37-39 Em publicação com quase 500 pacientes de Birmingham (Reino Unido), os autores relataram uma melhora significativa da sobrevida de 5 anos, de 32% antes de 1977 para 91% em pacientes diagnosticados entre 1997 e 2006. 38 O controle do paciente com hipertensão maligna habitualmente inclui o uso de 4 classes de fármacos, e as complicações hipertensivas podem se estabilizar e, em alguns casos, até ser revertidas. Figura 1 – Fundo de olho normal (A). Fundo de olho de indivíduo com hipertensão maligna e papiledema (B). A B 742