ABC | Volume 114, Nº4, Abril 2020

Imagem Infarto do Miocárdio Inferior Evoluído com Pseudoaneurisma do Ventrículo Esquerdo: Um Dilema Diagnóstico Evolved Inferior Wall Myocardial Infarction with Left Ventricular Pseudoaneurysm: A Diagnostic Dilemma Sónia Gomes Coelho, 1 Clara F. Jorge, 1 Pedro B. Carlos, 1 Anne Delgado, 2 Leopoldina Vicente 1 Centro Hospitalar Cova da Beira EPE - Department of Internal Medicine, 1 Covilhã - Portugal Centro Hospitalar Cova da Beira EPE - Department of Cardiology, 2 Covilhã - Portugal Correspondência: Sónia Gomes Coelho • Centro Hospitalar Cova da Beira EPE - Quinta do Alvito, 6200-251, Covilhã - Portugal E-mail: s.coelho88@gmail.com Artigo recebido em 19/11/2019, revisado em 12/01/2020, aceito em 19/02/2020 Introdução O pseudoaneurisma (PA) do ventrículo esquerdo (VE) constitui uma complicação mecânica rara do infarto agudo do miocárdio (IAM). 1 Resulta de ruptura miocárdica, em que o processo hemorrágico é contido pelo pericárdio aderente. Ocorre mais comumente na parede ventricular inferior e posterior, uma vez que a ruptura da parede anterior do ventrículo conduz habitualmente ao tamponamento cardíaco e morte imediata, enquanto que a face ínfero-posterior do coração se apoia sobre o diafragma, facilitando a contenção da cavidade ventricular pelo pericárdio. 1-3 Os métodos de imagem são cruciais para estabelecer o diagnóstico. A ecocardiografia transtorácica (ETT) e transesofágica permite o diagnóstico definitivo em 26% e 75% dos casos, respectivamente. 1,2 A ressonância magnética cardíaca (RMC) é útil no diagnóstico diferencial de PA e aneurisma do VE, com uma sensibilidade reportada de 100%. 2 A presença de realce tardio pericárdico na RMC é um achado altamente sugestivo de PA do VE, podendo representar o efeito da passagem de sangue para o espaço pericárdico quando da ruptura miocárdica, com subsequente inflamação e fibrose pericárdicas. 1,2,4 Relato do Caso Mulher, 87 anos, com antecedentes pessoais relevantes de dislipidemia, bócio multinodular e quisto renal direito, recorreu ao Serviço de Urgência (SU) por quadro clínico, com 3 semanas de evolução, caracterizado por cansaço fácil e dispneia para pequenos esforços, pré- cordialgia com irradiação dorsal, tipo moinha, anorexia e náuseas. Encontrava-se hemodinamicamente estável, com fervores bibasais, sem outras alterações assinaláveis ao exame físico. O electrocardiograma mostrava supra- desnivelamento do segmento ST nas derivações DII, DIII e aVF. Laboratorialmente com elevação do valor da troponina I (551,1 ng/L) e NT-proBNP (12.568 pg/mL). A doente foi internada com o diagnóstico de IAM com elevação do segmento ST (IAMcST) inferior. Tendo em conta o tempo de evolução, considerou-se não ter indicação para fibrinólise. O ETT mostrou disfunção biventricular (fração de ejeção do VE de 40% por método Simpson Biplano), acinésia médio-basal póstero-lateral e inferior com formação aneurismática (Figura 1), insuficiência mitral moderada e hipertensão arterial pulmonar moderada. Realizou teste de isquemia (cintilografia de perfusão do miocárdio) sem evidência de isquemia, documentando defeito fixo na parede inferior, não sendo candidata a coronariografia. A doente teve alta com estabilidade clínica e medicada com dupla antiagregação plaquetar, estatina e beta-bloqueante (baixa dose). Passados dois dias regressou ao SU com clínica sugestiva de insuficiência cardíaca. A doente estava taquicárdica, polipneica, com necessidade de aporte suplementar de oxigênio. Radiologicamente visualizava-se derrame pleural bilateral. Eletrocardiograficamente sem alterações dinâmicas. Repetiu-se o ETT observando-se derrame pericárdico moderado, sem sinais de compromisso hemodinâmico, e aumento das dimensões do aneurisma, colocando-se a possibilidade de tratar-se de um PA (Figura 2). Fez RMC em outra instituição (Figuras 3 e 4) que confirmou tratar-se de PA da parede inferior do ventrículo com 7x5,4 cm, de colo largo (3,5 cm), com trombo parietal. O caso foi discutido com a equipe de cirurgia cardiotorácica, que tendo em conta a idade avançada, estado de fragilidade e irreversibilidade do quadro clínico, considerou que a doente apresentava elevada morbi-mortalidade intra e peri-operatória, não beneficiando de tratamento cirúrgico. A doente evoluiu em choque cardiogénico, vindo a falecer após quatro dias de internamento. Contribuição dos autores Obtenção de dados: Coelho SG, Jorge CF, Carlos PB, Delgado A, Vicente L; Análise e interpretação dos dados: Coelho SG, Jorge CF, Carlos PB, Delgado A, Vicente L; Redação do manuscrito: Coelho SG. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Coelho SG, Jorge CF, Carlos PB, Delgado A, Vicente L. Potencial conflito de interesses Declaro não haver conflito de interesses pertinentes. Fontes de financiamento O presente estudo não teve fontes de financiamento externas. Palavras-chave Infarto do Miocárdio/complicações; Pseudoaneurisma; Ruptura Cardíaca; Ecocardiografia/métodos; Espectroscopia de Ressonância Magnética/métodos. DOI: https://doi.org/10.36660/abc.20200029 730