ABC | Volume 114, Nº3, Março 2020

Posicionamento Posicionamento Brasileiro sobre Hipertensão Arterial Resistente – 2020 Arq Bras Cardiol. 2020; 114(3):576-596 excessiva de sal ou doença renal crônica (DRC), uso de anti - inflamatórios não hormonais, esteroides anabólicos, contraceptivos orais, simpaticomiméticos (descongestionantes nasais, inibidores do apetite, cocaína), quimioterápicos, antidepressivos, eritropoietina, imunodepressores, álcool; 1,15 3) causas secundárias de hipertensão, destacando-se: hiperaldosteronismo primário, apneia obstrutiva do sono (AOS), DRC, estenose de artéria renal, doenças tireóideas; 15 4) terapêuticos: fármacos inapropriados ou em doses insuficientes, inércia médica, baixa aderência. 16,17 Tanto a hipertensão sistólica quanto a diastólica podem ser resistentes, sendo a primeira mais prevalente. 1 2. Aspectos Prognósticos Coordenadora: Elizabeth Silaid Muxfeldt. Autores: Alexandre Alessi, Andrea Araújo Brandão, Osni Moreira Filho e Elizabeth Silaid Muxfeldt. 2.1. Introdução A HAR está relacionada a uma alta morbimortalidade CV, apresentando um risco 47%maior de desenvolver eventos CV quando comparados aos hipertensos em geral. 14 2.2. Pressão Arterial de Consultório e Monitoramento Ambulatorial da Pressão Arterial A HAR verdadeira, diagnosticada pelo MAPA, tem o dobro do risco CV em comparação à HAR relacionada a efeito do avental branco. 18 De modo geral, as médias de PA obtidas nos três períodos do MAPA são fortes preditoras de risco CV, enquanto a PA de consultório não demonstrou nenhum valor prognóstico. 18,19 Estudos longitudinais destacaram a PA no sono elevada e a ausência de descenso noturno como importantes preditores de risco CV. 18-20 A importância prognóstica do comportamento noturno da PA também já foi demonstrada em metanálises. 21 2.3. Lesões de Órgãos-Alvo 2.3.1. Pressão Arterial Central e Rigidez Arterial A velocidade de onda de pulso (VOP) tem valor preditivo independente em vários subgrupos de pacientes hipertensos. 22 Nos resistentes, foi observado maior rigidez arterial que nos controlados, sendo ummarcador de prognóstico e de resposta terapêutica anti-hipertensiva. 23 Em hipertensos existe um valor aditivo quando a VOP é agregada a escores de risco CV. 24 2.3.2. Hipertrofia Ventricular Esquerda O diagnóstico eletrocardiográfico de hipertrofia ventricular esquerda (HVE) foi preditor de risco para doença coronariana (índice de Cornell) e cerebrovascular (índice de Sokolow- Lyon), e a regressão desses dois índices reduziu o risco de eventos CV em 35 e 40%, respectivamente. 25 2.3.3. Albuminúria Na HAR há implicações prognósticas tanto da albuminúria inicial como do seu padrão evolutivo. Em uma grande coorte prospectiva com 531 hipertensos resistentes, a albuminúria moderadamente elevada (AME) inicial foi um preditor independente de eventos compostos e mortalidade total. 26 Uma nova análise do mesmo grupo, porém envolvendo 1.048 pacientes, identificou que a AME aumenta em 40% o risco de eventos CV fatais e não fatais e de mortalidade total. 27 Evolutivamente, a persistência da AME em 2 anos foi um fator de risco para eventos CV, enquanto a normoalbuminúria persistente foi fator de proteção. 26 Outra coorte envolvendo 143 pacientes com HAR, analisados no momento basal e após 6 anos de seguimento, mostrou que o desenvolvimento de AME ou a sua persistência estavam relacionados a maior risco de eventos CV. Em contrapartida, a persistência de normoalbuminúria, ou a regressão da AME, se associou a menor risco de eventos maiores. 28 2.3.4. Biomarcadores Inflamatórios A proteína C reativa elevada foi preditora independente de doença coronariana e cerebrovascular, sendo um marcador mais importante para hipertensos resistentes mais jovens, obesos, com MAPA não controlado e padrão não dipper (descenso noturno ausente ou atenuado). 29 3. Fluxograma de Avaliação de Hipertensão Arterial Resistente Coordenador: Audes Diógenes de Magalhães Feitosa. Autores: Oswaldo Passarelli Júnior, Dilma do Socorro Moraes de Souza e Audes Diógenes de Magalhães Feitosa. 3.1. Fluxograma na Abordagem Diagnóstica da Hipertensão Arterial Resistente Diante da suspeita clínica de HAR, é necessário verificar a confirmação diagnóstica, e a primeira etapa na investigação é a exclusão das causas de pseudorresistência, tais como falta de adesão ao tratamento (farmacológico e não farmacológico), posologia inadequada, técnica imprópria de aferição da PA e efeito do avental branco 1 (Figura 1). O MAPA e o monitoramento residencial da pressão arterial (MRPA) são os exames para confirmação do controle inadequado da PA. 30-32 Uma vez afastada a pseudorresistência, confirma-se a existência da HAR e inicia-se uma investigação diagnóstica com exames específicos, conforme a orientação das Diretrizes de Hipertensão em relação ao comprometimento de lesões em órgãos-alvo e hipertensão secundária. 33,34 A ocorrência de comorbidades associadas deve ser detectada com exames especializados de acordo com a suspeita clínica. A medida da PA fora do consultório é fundamental, pois ela costuma ser mais elevada em relação à medida domiciliar; desse modo, o efeito do avental branco é frequente nessa população. A adesão ao tratamento é sempre um grande desafio, especialmente nos serviços públicos. Alguns problemas relacionados aos pacientes podem ocorrer, como: rejeição a número excessivo de fármacos em posologias complexas (muitas tomadas e comprimidos), efeitos colaterais dos medicamentos, problemas socioculturais e desconhecimento da história natural da doença, além de 581