ABC | Volume 114, Nº3, Março 2020

Ponto de Vista Tavares et al. A Cardiogeriatria no Brasil - panorama atual Arq Bras Cardiol. 2020; 114(3):571-573 (abordagem do paciente não com o olhar apenas sobre o sistema cardiovascular, mas considerando-se que a ocorrência de múltiplas comorbidades é a regra, e não a exceção, nesses indivíduos) e, por último, e literalmente mais importante, matters most (sempre valorizar a opinião do paciente sobre os benefícios e fardos que o tratamento irá acarretar, sob a ótica da sua biografia e valores pessoais, trazendo-o para o centro das decisões). Acrescentaríamos, ainda, um sexto e último M, de multidisciplinaridade, pois o cuidado desses idosos deve estar coordenado de forma horizontal por um profissional, mas nunca isolado em sua figura, sendo importante a participação de outros especialistas e profissionais de saúde. Na Unidade de Cardiogeriatria do InCor, para todos os pacientes é realizada uma avaliação geriátrica ampla com o auxílio da ferramenta TAGA-10 ( Targeted Geriatric asssesment ) 10, 11 A Evolução da Cardiogeriatria Com o passar dos anos, os avanços médicos, científicos e das condições de vida fizeram com que esses indivíduos não somente chegassem em grande número a idades avançadas, mas também com condições físicas e expectativas para o futuro que excedem o que se observava no passado, mudando os conceitos do que seria “ficar velho” 12 . Observamos ainda que, salvo poucas exceções, as doenças cardiovasculares são doenças do envelhecimento. No século XVII, o Dr Thomas Sydenham já havia declarado que “um homem é tão velho quanto suas artérias”. De modo que o paciente típico do atendimento cardiológico é uma pessoa mais velha que carrega consigo, além de mais esperanças e anseios, também um número cada vez maior de comorbidades e deteriorações relacionadas ao envelhecimento que complicam o gerenciamento tradicional baseado em diretrizes 13 . Sabe-se, ainda, que o envelhecimento dá ao aparelho cardiovascular características diversas da juventude 14-16 , tornando ainda mais peculiar o atendimento do idoso. O dogma tradicional de que “depois de certa idade, o paciente é velho demais para realizar procedimentos cardíacos invasivos” não tem espaço no cenário atual. Notadamente, com o avanço tecnológico vimos juntar-se ao arsenal terapêutico em Cardiologia opções que permitiram avançar no cuidado de afecções cardiovasculares que acometem desproporcionalmente indivíduos idosos - o surgimento dos Anticoagulantes Orais Diretos, Ressincronização Cardíaca, Dispositivos de Assistência Ventricular Esquerda, TAVI e Clipes Mitrais abrem novos horizontes terapêuticos. Paradoxalmente, o risco das intervenções (clínicas ou cirúrgicas) permanece alto nos muito idosos, trazendo a avaliação geriátrica e da fragilidade como uma ferramenta útil e necessária para a decisão terapêutica, podendo inclusive identificar indivíduos que se beneficiam do procedimento e aqueles nos quais o procedimento é fútil 9, 17 . Vivemos na era da multimorbidade: dados do Medicare mostram que, entre seus usuários, ela ocorre em 63% dos que têm entre 65 e 75 anos, progredindo com a idade, chegando a ocorrer em 83% dos usuários acima de 85 anos 18 . Seu impacto econômico é igualmente impressionante, pois apenas 14% dos beneficiários (os que relatam 6 ou mais condições crônicas) consomem 46% do orçamento anual do programa (mais de U$ 500 bilhões) 13 . Os paradigmas atuais de tratamento das doenças cardiovasculares são limitados para esses pacientes. A abordagem atual para o atendimento do cardiologista é amplamente impulsionada por diretrizes de prática clínica de doença única - baseadas largamente em Ensaios Clínicos Randomizados que costumam excluir deliberadamente e sistematicamente idosos com multimorbidade: avaliam, predominantemente, desfechos duros e não consideram preservação física, cognição ou qualidade de vida associada à saúde em suas análises, que seriam muito mais relevantes na avaliação do paciente, nas últimas décadas ou anos de vida. Outra limitação para a aplicação dessas diretrizes, é que o enfoque na doença pode causar inadvertidamente efeitos prejudiciais no contexto da multimorbidade - a complexidade desse tema é tanto que, frequentemente, um tratamento acarreta o surgimento de uma nova doença ou descompensação de outra condição pré-existente 19 . O conceito do fenômeno das “Sliding Doors” 20 foi proposto para descrever como, no modelo atual de atendimento, um paciente com múltiplas comorbidades tem desfechos diferentes, a depender da porta em que ele entra primeiro. Por exemplo, um paciente apresentando um câncer colorretal oculto e doença arterial coronária, ao procurar primeiro o oncologista , tem diagnosticada a neoplasia, realiza cirurgia/ quimioterapia e durante o tratamento desenvolve insuficiência cardíaca; ao procurar primeiro o cardiologista , o mesmo paciente tem diagnosticada obstrução coronariana grave, é submetido à angioplastia, com uso de dupla antiagregação plaquetária e, após alguns meses, apresenta uma hemorragia digestiva significativa, sendo diagnosticado o câncer, já em fase mais avançada. Acreditamos, assim como Forman DE 19 , em um novo modelo, no qual o idoso com multimorbidades tenha seu cuidado centrado em um profissional com olhar geriátrico, que coordene de maneira horizontal os cuidados, com especialistas atuando pontualmente e sob comunicação, preferencialmente, com prontuários eletrônicos compartilhados. Em tal modelo, o paciente hipotético teria as duas doenças avaliadas e tratadas em momento oportuno. Trata-se, pois, de um novo olhar para as enfermidades, tendo o paciente como foco principal, não apenas nos seus múltiplos componentes biológicos, mas também no seu universo biográfico, o que o transforma em único, mas nem por isso, excluído dos benefícios dos avanços tecnológicos que se mostraram eficazes em outras faixas etárias e que foram testados e comprovados também nessa fase avançada da vida. Visto que nos foi dada a inestimável oportunidade de viver mais, seja esta também uma boa opção para viver melhor. Conclusão A Cardiogeriatria é um campo em evolução, ainda em processo de formação de sua identidade e definição do treinamento fundamental e mandatório. Em apenas duas décadas, evoluímos muito: identificamos gaps no conhecimento do idoso, demos os primeiros passos emdireção ao estabelecimento de um currículo em cardiogeriatria, bem como desenvolvemos ferramentas específicas para a avaliação do idoso com doença cardiovascular – passos iniciais para uma subespecilidade ainda em formação. Programas de formação 572