ABC | Volume 114, Nº3, Março 2020

Minieditorial Martins e Lamas Escores prognósticos para endocardite infecciosa cirúrgica Arq Bras Cardiol. 2020; 114(3):525-529 EuroSCORE II: subestimou a mortalidade em pacientes com mortalidade prevista acima de 10%. 7 O escore da Society of Thoracic Surgeons–Infective Endocarditis (STS-IE), publicado em 2011, 8 tem suas variáveis mostradas esquematicamente na Tabela 1. No subgrupo de pacientes norte-americanos com EI estudados, dos 13.617 pacientes, apenas pouco mais da metade apresentava endocardite ativa no momento da cirurgia. 8 A mortalidade geral foi de 8,2%, embora a cirurgia valvar múltipla tivesse uma mortalidade operatória de 13%. As complicações pós-operatórias estavam presentes em mais da metade dos pacientes, sendo as mais comuns a ventilação prolongada em mais de um quarto. No escore STS-IE, os números variam de 0 a 110 pontos e, de acordo com esse modelo, um paciente com 35 pontos teria um risco operatório de pelo menos 10% de mortalidade. 8 Embora apenas pacientes com EI tenham sido estudados, esse foi um registro voluntário exclusivamente de hospitais americanos. Características importantes da EI, como microbiologia, discriminação entre válvulas nativas e próteses e presença de complicações intracardíacas (abscesso, fístula) não foram analisadas. Surpreendentemente, 43% dos pacientes foram operados de maneira “eletiva”, o que é um cenário diferente das outras séries. Embora não sejam específicos para endocardite, o Euroscore e o Euroscore II levam em consideração a endocardite ativa como uma variável importante associada à mortalidade operatória (ver Tabela 1). É importante ressaltar que foram criados vários escores mais específicos para a endocardite, incluindo variáveis com peso significativo em relação à gravidade dessa condição, 8-13 mostradas na tabela 1 do artigo de Pivatto Jr F et al. 1 As características específicas da EI são: EI de válvula protética, grande destruição intracardíaca, Staphylococcus spp. , patógeno isolado na cultura de amostras de sangue (ou seja, hemoculturas positivas), presença de abscesso, complicações perivalvares, microrganismo virulento; além destes, há bloqueio atrioventricular e microrganismos Gram-negativos não-HACEK (os últimos 2 para o modelo INC-Rio 4 ) e envolvimento perivalvar (por exemplo, abscesso anular ou fístula aortocavitária). 13 Quando agrupados, além do envolvimento da prótese, essencialmente o tipo de microrganismo e a destruição da válvula (bloqueio AV sinalizando abscesso perivalvar) são as características distintivas desses “escores de EI” (ver Tabela 2). Mostramos mais dados sobre os escores estudados por Pivatto Jr F et al., 1 na Tabela 3 e adicionamos a isso os escores INC-Rio 4 e DeFeo et al. 13 A mortalidade e a AUC dos escores, em relação à população estudada, são mostradas (Tabela 3). Vale ressaltar que a mortalidade foi variável nas diferentes séries e a mortalidade em pacientes operados com EI é pelo menos o dobro da observada em outras cirurgias cardíacas (observe as menores taxas de mortalidade para as populações estudadas no Euroscore I e II). O presente estudo não propõe um escore, e foi adicionado à tabela para mostrar a mortalidade em sua série. Neste estudo 1 , a melhor taxa de mortalidade O/E foi alcançada pelo escore PALSUSE, seguido pelo EuroSCORE logístico, que demonstrou o maior poder discriminatório e foi significativamente superior ao EuroSCORE II, STS-IE, PALSUSE, AEPEI, e RISK-E. Em conclusão, vários grupos estão em busca de um escore adequado para prever a mortalidade em pacientes operados por EI. O Euroscore I e II, amplamente utilizados, e o STS- IE, foram estudados comparativamente aos novos escores propostos, alguns dos quais (por exemplo, PALSUSE) incluíram partes do Euroscore. No Brasil, apenas 2 estudos (o presente, com 107 pacientes, e o de Martins et al., 4 com 154) abordaram o desempenho dos escores na EI, ambos com pequeno número. No primeiro, os autores concluíram que, apesar da disponibilidade de escores específicos, o EuroSCORE logístico era o melhor para prever a mortalidade em sua coorte e nenhum escore foi proposto; no segundo, os escores de EI mencionados não foram avaliados (a maioria deles publicada após 2016), mas a sensibilidade e especificidade do Euroscore I foram de 81,5% e 63%; para Euroscore II, 29,6% e 97,6%, e para o STS-IE 7,4% e 98,4%, respectivamente. Os valores da AUC foram de 0,86 (Euroscore I), 0,90 (Euroscore II) e 0,85 (STS-IE). Na análise multivariada, as variáveis consideradas estatisticamente significantes para óbito foram bloqueio AV, choque cardiogênico, diabetes mellitus insulinodependente, microrganismos Gram-negativos não-HACEK e uso de inotrópicos. Estes foram incluídos em ummodelo, o INC-Rio, 4 com sensibilidade calculada de 88,9% e especificidade de 91,8%; a AUC foi de 0,97. Casalino et al. 14 estudaram todos os tipos de cirurgia valvar em 440 pacientes, nos quais a taxa de mortalidade foi de 16,0% (6,0% em cirurgia eletiva e 34,0% em cirurgia de emergência / urgência) e constataram que a AUC foi de 0,76 para o EuroSCORE aditivo e logístico e 0,81 para o EuroSCORE II. Eles concluíram que os modelos de EuroSCORE tinham boa capacidade discriminatória, embora a calibração estivesse comprometida devido à subestimação da mortalidade. Acreditamos que um estudo multinacional no Brasil seria de suma importância, com maior número de pacientes, para propor e validar um escore, uma vez que os pacientes com EI em nosso país diferem drasticamente daqueles dos países da América do Norte ou da Europa, principalmente devido à alta proporção de valvopatia reumática, EI causada por estreptococos do grupo viridans , maior demora no diagnóstico e idade mais jovem. Agradecimentos Agradecemos ao Dr. Carlos Rochitte, editor-chefe dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, pela oportunidade de debater endocardite infecciosa nesta conceituada revista, e a nossos colegas do Instituto Nacional de Cardiologia pela parceria na “Equipe de Endocardite” e no Mestrado Profissional em Ciências Cardiovasculares. Fontes de Financiamento Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ; bolsa Jovem Cientista do Nosso Estado, # E26/202.782/2015). 527