ABC | Volume 114, Nº2, Fevereiro 2020

Atualização Atualização da Diretriz Brasileira de Cardiologia Nuclear – 2020 Arq Bras Cardiol. 2020; 114(2):325-429 Tabela 27 – Estratégias para redução da exposição à radiação 1 Divulgar e aplicar critérios apropriados de indicação de exames 2 Dar preferência a traçadores que resultem em menor exposição à radiação. Recomenda-se na atualidade empregar o tecnécio-99m ( 99m Tc), que tem meia-vida física de seis 6 horas, em comparação ao tálio-201 ( 201 Tl) com meia-vida de 73 horas, este resultando em dosimetria desfavorável 3 Evitar protocolos que injetam ambos radioisótopos, 201 Tl e 99m Tc, no mesmo estudo (protocolo de duplo isótopo), também considerando a dosimetria desfavorável da combinação 4 Evitar injetar qualquer dose de 99m Tc que seja > 36 mCi e que resulte em dose de exposição > 15 mSv para o estudo completo 5 Caso precise utilizar 201 Tl evitar dose maior do que 3,5 mCi 6 Procurar diminuir o número de pacientes que realizam as etapas de estresse e repouso. Em alguns casos é possível responder à dúvida clínica apenas com a injeção do estresse, desde que as imagens desta etapa sejam perfeitamente normais 7 Utilizar equipamentos mais sensíveis que possam detectar menores doses injetadas dos radiofármacos, como as novas gama-câmaras com detectores sólidos contendo cádmio-zinco-telúrio (CZT), bem como softwares que melhoram a qualidade da imagem, mesmo com menor dose administrada 8 Aplicar tabela de ajuste da dose para o tamanho ou índice de massa corporal (IMC) do paciente (Tabelas 28 e 29) 9 Evitar o shine through . Este fenômeno ocorre quando em estudos de perfusão com 99m Tc (protocolo de um dia, fases de repouso e estresse) a dose da segunda injeção é menor do que 3 vezes a dose da primeira, podendo a atividade residual desta etapa interferir com a interpretação das imagens correspondentes à segunda injeção. Tal situação pode resultar em estudo não diagnóstico, demandando novas investigações e possibilidade de aumento de dose total recebida pelo paciente. Tabela 28 – Sugestões de limitação de dose com ajustes ao índice de massa corporal (IMC), empregando-se tecnologia de gama câmara convencional 24 Protocolo de um (1) dia IMC Dose 1 (mCi) Dose 2 (mCi) < 25 8 24 25 a 30 9 27 30 a 35 10 30* > 35 12 36* Protocolo de dois (2) dias IMC Dose 1 (mCi) Dose 2 (mCi) < 25 8 8 25 a 30 9 9 30 a 35 10 10 > 35 12 12 *Preferir protocolo de dois dias. Tabela 29 – Sugestões de limitação de dose com ajustes ao índice de massa corporal (IMC), utilizando gama-câmaras com tecnologia de cádmio, zinco, telúrio 24 Protocolo de um (1) dia IMC Dose 1 (mCi) Dose 2 (mCi) < 25 4 12 25 a 30 4,5 13,5 30 a 35 5 15* > 35 6 18* Protocolo de dois (2) dias IMC Dose 1 (mCi) Dose 2 (mCi) < 25 4 4 25 a 30 4,5 4,5 30 a 35 5 5 > 35 6 6 *Preferir protocolo de dois dias. Nas mulheres são mais encontrados na parede anterior, devido à atenuação causada por tecido mamário. Tais defeitos são mais comuns em obesos, motivo pelo qual necessitam de doses injetadas mais altas. Quando o defeito encontrado é tênue, ocorrendo de forma semelhante no repouso e no estresse, acompanhado por espessamento das paredes do VE sem alterações, frequentemente pode ser interpretado como um estudo normal para isquemia do miocárdio, poupando o paciente de outras investigações que envolvam ou não radiação e minimizando os custos. Outra forma de combater o artefato de atenuação é a aplicação de máquinas específicas com outras fontes de radiação, como um tomógrafo que emite o raio-X, calcula fatores de atenuação dos tecidos e aplica uma correção de atenuação ao fóton emitido pelo traçador radioativo, reduzindo por meio de software os efeitos da atenuação. Entretanto, tais equipamentos incorporam custo ao exame e são de difícil viabilização financeira. Mesmo nos EUA, o país com maior volume de estudos de cintilografia do miocárdio, estima-se que apenas 20% dos serviços médicos apliquem rotineiramente esta metodologia. Finalmente, e de grande aplicação prática na resolução dos defeitos de captação aparentes gerados por atenuação dos fótons gama ao penetrarem nos tecidos é a aquisição das imagens, em especial na fase de estresse, nas posições prona e supina, minimizando de modo importante os artefatos descritos. Alguns serviços têm implementado de maneira rotineira tal prática, mesmo considerando-se o aumento do tempo de utilização das gama-câmaras com uma nova série de aquisição de imagens. Com relação à realização apenas da imagemde estresse como forma de reduzir a radiação, evitando-se a dose de repouso: 400