ABC | Volume 114, Nº2, Fevereiro 2020

Atualização Atualização da Diretriz Brasileira de Cardiologia Nuclear – 2020 Arq Bras Cardiol. 2020; 114(2):325-429 10. Paciente com TE anormal, CPM normal e angio-TC anormal História clínica: mulher de 67 anos, com fadiga aos esforços. Hipertensa, ex-tabagista e diabética há 1 ano. Encaminhada para CPM após TE anormal e de risco intermediário. Achados: exercitou-se por 9 minutos no protocolo de Bruce, atingindo FC de 136 bpm (89% da FC máxima prevista para a idade), com desencadeamento de arritmias ao esforço (extrassistolia ventricular e supraventricular, além de períodos de TVNS). Infradesnivel do segmento ST de até 3 mm em múltiplas derivações (Figura 43), mas assintomática. Escore de Duke = - 6 , caracterizado como risco intermediário. CPM com ausência de sinais de isquemia (Figura 44). Considerando o perfil clínico e o achado de arritmia ventricular complexa (TVNS), em vigência de infradesnível descendente do segmento ST, a despeito de perfusão normal pela CPM, a opção clínica foi a solicitação de angio-TC, que evidenciou aterosclerose avançada (Figura 45) com EC de 829 pelo índice de Agatston (percentil 97% de distribuição) e lesões não obstrutivas (< 30%) em múltiplos vasos. Comentários: nesta paciente a análise do TE desempenha importante papel no direcionamento do caso. Apesar do estudo de CPM com o radiofármaco empregado (MIBI- 99m Tc) sem anormalidades, o que por si só determina excelente prognóstico de curto prazo, a presença de taquiarritmia ventricular ao esforço adiciona risco que não é incorporado na prática na avaliação de risco prognóstico pelo escore de Duke, bem como limita a análise do segmento ST, e pode gerar dúvida diagnóstica. Ressalta-se estudo da literatura que, ao incorporar a variável arritmia ventricular durante TE ao escore de Duke verificou aumento do poder de reestratificação em 30% dos pacientes. 23 Novamente podem surgir questionamentos relacionados à menor sensibilidade da CPM aparentemente normal no presente caso (resultado falso-negativo?). Ou ainda, será que diagnósticos diferenciais como miocardiopatias, doença especifica do tecido de condução, entre outros, devem ser considerados adicionalmente? Apesar de DAC obstrutiva funcionalmente grave ser improvável com a CPM Figura 42 – Caso 9 - Cintilografia de perfusão do miocárdio demonstrando hipocaptação transitória de leve intensidade e pequena extensão, sugestiva de isquemia, nas paredes anterosseptal, septal e ápice. Imagens adquiridas em equipamento cardíaco dedicado (gâma-câmara) equipado com detectores convencionais de cristais de iodeto de sódio. 385