ABC | Volume 114, Nº2, Fevereiro 2020

Atualização Atualização da Diretriz Brasileira de Cardiologia Nuclear – 2020 Arq Bras Cardiol. 2020; 114(2):325-429 Figura 29 – Caso 4 - Cintilografia de perfusão do miocárdio dentro da normalidade. Imagens adquiridas em equipamento cardíaco dedicado equipado com detectores sólidos de cadmio, zinco e telúrio. que o EC reestratifica o risco em pacientes com Duke de baixo risco, identificando os indivíduos com aterosclerose e maior propensão a eventos. Adicionalmente, registro atual denominado CONFIRM acumula dados que definitivamente sugerem que na presença de DAC não obstrutiva 240 a evolução pode ser pior do que em pacientes sem DAC. Assim, torna-se evidente que a técnica anatômica com angio-TC está mais precocemente identificando a aterosclerose coronariana. Tal conjunto de informações representa definitivamente uma mudança de paradigma dentro do processo de decisão médica. Nesta situação está identificada a DAC, o comportamento médico estará voltado à prevenção mais agressiva dos fatores de risco modificáveis e a observação minuciosa de possíveis sintomas, na tradução de instabilidade da doença. Na ausência de isquemia não devem ser considerados procedimentos de revascularização. 5. Paciente com EC elevado e CPM anormal História clínica : mulher de 68 anos, assintomática, com escore de Framingham de risco intermediário, realiza EC para reestratificação de risco. Imagens: reprodução com permissão de Vitola JV. 234 Achados: o EC resultou elevado em 1.282, pelo índice de Agatston, colocando essa paciente no percentil 99% (Figura 30). Com esse achado, foi indicada avaliação funcional empregando-se a CPM comMIBI- 99m Tc associada ao exercício. A paciente exercitou-se 7,5 minutos no protocolo de Bruce, evidenciando infradesnível de segmento ST até 3 mm no pico do esforço, de aspecto variável, tendendo a descendente em várias derivações, sem sintomas (Figura 31). Com esses achados o cálculo do escore de Duke (ED) = tempo de exercício em minutos – (5 × desvio de ST) – (4 × índice de angina), ou ED = + 7,5 – (5×3) – (4x0) = – 7,5 resultou em risco intermediário. Nas imagens de perfusão observa-se, de modo evidente, a presença de hipocaptação transitória envolvendo as porções média e distal das paredes anterosseptal, anterior e o ápice do VE, em intensidade acentuada e média extensão, compatível com importante isquemia em território de artéria DA (Figura 32). Adicionalmente, observa-se discreta dilatação transitória da cavidade de VE ao esforço, além de captação do radiofármaco em parede do VD, marcadores estes de alto risco. Comentários: as evidências de literatura têm apoiado a utilização do EC para reestratificação de risco em pacientes de risco clinico intermediário (utilizando o escore de Framingham, por exemplo, ou risco global), mas em fase assintomática. Quanto maior o EC maior o risco e não coincidentemente também é maior a probabilidade de isquemia silenciosa, que por vezes eleva ainda mais o risco do paciente. Dados demonstram que na presença de EC com valores entre 400 e 999 a probabilidade de defeitos perfusionais alcança até 29% e para valores > 1.000 a chance será de 39%. 241 Dados nacionais de Cerci et al. relataram informações semelhantes, com prevalência de isquemia de 34% em pacientes com EC acima de 400. 242 Dentro da orientação médica mostram-se 373