ABC | Volume 114, Nº2, Fevereiro 2020

Atualização Atualização da Diretriz Brasileira de Cardiologia Nuclear – 2020 Arq Bras Cardiol. 2020; 114(2):325-429 pior do que de um indivíduo sem aterosclerose. Reafirma-se, portanto, a necessidade do médico ter conhecimento global de seu paciente e também de claramente delinear a estratégia de investigação para o que busca, estando implícitos o conhecimento básico sobre os prós e contras da propedêutica disponível, aproveitando ao máximo a evolução tecnológica que foi verificada nos últimos anos. Em princípio, todas as modalidades que estão sendo comentadas podem ser usadas para diagnóstico e prognóstico. Mas é evidente também que todas elas têm pontos fortes e também limitações, não sendo, necessariamente, uniformes para todos os pacientes, ou seja, há determinadas características do paciente em que um teste pode ser superior ou inferior ao outro (Tabela 25). Após responder as duas perguntas iniciais: quem é o paciente e qual a principal hipótese diagnóstica, o médico precisa responder a terceira pergunta – qual o teste mais adequado para este paciente e para a pergunta que quero responder? Para isso, é essencial que se conheçam as principais vantagens e desvantagens dos exames, integrando os resultados no teorema de Bayes e definindo, assim, a probabilidade pós-teste. Da mesma forma, deve-se identificar quando será necessária a avaliação continuada ou complementar, para a obtenção de informações adicionais antes do melhor manejo (Figura 19). Das técnicas que vem sendo abordadas, a angio-TC é a mais recente, evidenciando grande evolução tecnológica notadamente nos últimos 10 anos. Dados de estudos clínicos importantes vêm consolidando e reconhecendo o valor desta modalidade e como integrá-la às demais ferramentas disponíveis. Antes do advento da angio-TC, a pesquisa da anatomia do paciente apresentava maior dificuldade, principalmente obtida por meio do cateterismo cardíaco, com todas as limitações, complicações e custos associados às intervenções invasivas. O desenvolvimento de uma técnica não invasiva e de relativa simplicidade e rapidez na aquisição de imagens, permitiu em anos recentes o resgate do papel da avaliação anatômica do coração como ferramenta para diagnóstico e prognóstico, integrando, assim, a angio-TC ao cenário das multimodalidades. Já os testes que permitem a avaliação da fisiologia cardíaca, como o TE e a cardiologia nuclear com a CPM, vêm sendo utilizados na rotina há muitas décadas, e por serem não invasivos foram empregados em um número enorme de pacientes com DAC suspeita ou conhecida. Muito se aprendeu sobre a capacidade destas ferramentas para o diagnóstico e, principalmente, para estabelecer prognóstico, assim definindo o melhor curso de tratamento. Desde os primórdios do TE, inicialmente nos anos 1950, seguido da CPM nos anos 1970, as informações obtidas destacam o grande valor da fisiologia, em especial na avaliação da reserva de fluxo coronário, com dados de grande consistência para a estratificação do risco de morte cardíaca em um paciente com DAC conhecida ou suspeita. Diferentes variáveis fisiológicas auxiliam na caracterização de indivíduos em baixo, intermediário ou alto risco. Mas nem sempre os resultados dessas provas são concordantes, tanto quando comparamos testes fisiológicos entre si (TE com CPM) ou anatômicos (angio-TC e cateterismo). Mais frequentes são as potenciais “discordâncias” e situações que podem gerar dúvidas quando são comparadas anatomia e fisiologia, em especial nos momentos atuais com a expansão da utilização da angio-TC. O escopo deste texto não é a revisão de detalhes em relação às variáveis envolvidas, mas sim, a integração de informações obtidas das diferentes ferramentas não invasivas disponíveis, em especial as inter-relações da CPM, angio-TC e o TE. De modo resumido, as principais variáveis do TE que representam alto risco são: a baixa capacidade funcional, a maior magnitude do infradesnível de ST, a ocorrência em múltiplas derivações, o aspecto descendente de ST, o supradesnível de ST em derivações sem onda “Q”, a resposta cronotrópica deprimida, a queda da pressão arterial ao esforço, a presença de arritmia ventricular complexa, a manifestação de angina em carga baixa, entre outros. Na CPM os marcadores principais de gravidade são: os defeitos de perfusão extensos e de intensidade acentuada, em especial os transitórios (hipocaptação transitória) emmais de 1 território e os padrões mistos de fibrose associados à isquemia (hipocaptação persistente associada à transitória), a dilatação do VE induzida pelo estresse, a captação do traçador no VD e ou nos pulmões, Tabela 25 – Principais vantagens e desvantagens do teste ergométrico (TE), cintilografia de perfusão do miocárdio (CPM) e angiotomografia coronariana (angio-TC) na avaliação de doença arterial coronariana (DAC) Vantagens Desvantagens TE • Amplamente disponível • Relativa baixa complexidade • Relativo baixo custo • Não envolve radiação • Necessita capacidade de exercitar-se • ECG pode ser não interpretável • Acurácia limitada • Não detecta DAC inicial CPM • Localiza e quantifica isquemia • Avalia perfusão e função de VE associada a exercício • Avalia isquemia em incapacitados de exercitar-se • Permite monitorar tratamento • Complexidade tecnológica • Usa radiação • Artefatos de atenuação • Não detecta DAC inicial Angio-TC • Exclui DAC com grande acurácia • Detecta DAC em fase inicial • Permite avaliação anatômica (p. ex., coronárias anômalas) • Exame rápido • Pode superestimar obstruções • Limitado uso em DAC conhecida • Limitada para aspectos fisiológicos • Usa radiação ECG: eletrocardiograma; VE: ventrículo esquerdo. Fonte: Adaptado de Vitola JV. 234 363