ABC | Volume 114, Nº2, Fevereiro 2020

Atualização Atualização da Diretriz Brasileira de Cardiologia Nuclear – 2020 Arq Bras Cardiol. 2020; 114(2):325-429 muito curta. O princípio do PET consiste na detecção de dois fótons (raios gama) que são emitidos diametralmente opostos por ocasião da aniquilação do pósitron no choque com um elétron na periferia do átomo. Essa detecção se dá por meio de uma série de cristais dispostos ao longo de 360 graus, em um detector em forma de anel, que circunda o paciente. Essa detecção de dois fótons emitidos em direção diametralmente oposta, a exatos 180º graus, com um circuito de coincidência existente no equipamento PET, diferencia este do SPECT, que trata de fótons únicos. 197 Desde que as câmeras PET passaram a utilizar colimação eletrônica, não houve mais a necessidade de colimadores mecânicos de chumbo, permitindo maior sensibilidade que os sistemas SPECT. Os sistemas PET atuais 3D têm 5 vezes a sensibilidade dos mais antigos PET 2D. Por outro lado, existe mais atenuação nos estudos de PET do que pela técnica SPECT, fazendo com que a correção de atenuação seja uma necessidade na reconstrução das imagens da PET. Os sistemas mais atuais, que dispõem de um recurso denominado time of flight (TOF) baseiam-se na velocidade da luz para localizar o evento de aniquilação em um raio direcional muito menor que as câmaras PET convencionais, resultando em aumento de resolução espacial. A metodologia já está bem estabelecida como método padrão na avaliação da viabilidade miocárdica ( seção de Viabilidade Miocárdica ) com o uso de um análogo da glicose marcado com flúor-18 (FDG- 18 F), técnica esta que, apesar de sua pequena utilização na prática clínica nacional, seria amplamente viável na maioria dos serviços de medicina nuclear que dispõem de PET no Brasil. Seu uso na avaliação da perfusão miocárdica não é necessariamente uma técnica nova, data de mais de 30 anos e vem evoluindo desde então. 198-200 Contudo, sua utilização clínica ficou restrita por muitos anos em razão de sua complexidade metodológica, dos altos custos operacionais e da pequena disponibilidade de aparelhos e traçadores. Recentes avanços tecnológicos permitiram redução dos custos, e o seu emprego cada vez mais frequente na oncologia resultou no aumento da disponibilidade de aparelhos. Hoje já é possível e validada 197 a estimativa do fluxo coronário absoluto e da reserva de fluxo de modo não invasivo por essa técnica. Já na realidade brasileira o cenário é oposto, a despeito de pequena experiência por meio de protocolo de pesquisa, não sendo disponível a metodologia na prática clínica. Mesmo com a existência de câmaras PET distribuídas pelo país há falta de outros radiotraçadores para a modalidade e de viabilidade econômica. 8.3. Traçadores Radioativos para Uso em Princípios Básicos da Tomografia por Emissão de Pósitrons Diferentes radiotraçadores disponíveis permitem identificar em nível molecular processos vasoativos, metabólicos ou neurológicos presentes em diversas miocardiopatias e na aterosclerose. As imagens adquiridas permitem avaliar o sistema cardiovascular em diferentes níveis, incluindo: perfusão, 201-203 metabolismo, 204-207 inervação simpática 208,209 e inflamação; 210-212 dependendo do traçador utilizado. Estudos de perfusão miocárdica através da PET podem ser realizados com diferentes traçadores, cada um com características específicas, vantagens e desvantagens (Tabela 24). O rubídio-82 ( 82 Rb) e a amônia marcada com nitrogênio-13 ( 13 NH 3 ) são aprovados para uso clínico pelo U.S. Food and Drug Administration (FDA), sendo mais comumente utilizados nos EUA. Já a água marcada com oxigênio-15 (H 2 O- 15 O) tem sido utilizada, principalmente, para pesquisa nos EUA, pois se difunde livremente entre o sangue e o miocárdio, o que a torna ideal para medidas quantitativas de fluxo. Na América do Sul e no Brasil, os custos associados, principalmente aos traçadores, limitam sua utilização. Experiências iniciais com perfusão miocárdica empregando PET e 82 Rb têm sido conduzidas no Instituto do Coração de São Paulo (InCor). 213 O 82 Rb, sendo o único desses traçadores produzidos em sistema de gerador, a partir do estrôncio-82, apresenta vantagem em relação aos demais, cuja produção depende de ciclotron. Esses geradores podem ser transportados, e no caso específico do Brasil, com importação específica para esta finalidade. A meia-vida física curta, de 76 segundos, constitui Tabela 24 – Principais características dos radiotraçadores de perfusão miocárdica marcados com emissores de pósitrons Rubídio-82 ( 82 Rb) Amônia marcada com Nitrogênio-13 ( 13 NH 3 ) Água marcada com Oxigênio-15 (H 2 O- 15 O) Flurpiridaz- 18 F Meia-vida física 1,27 min 9,97 min 2,04 min 110 min Fração de extração (fluxo) 40% a 70% 94% a 98% 95% a 100% > 90% Método de produção Gerador de estrôncio-rubídio 82 ( 82 Sr/Rb) Ciclotron Ciclotron Ciclotron Vantagens • Comercialmente disponível na forma de gerador • Capacidade de avaliar fluxo quantitativamente • Meia-vida curta para testes rápidos • Baixa radiação • Alta resolução de contraste • Capacidade de avaliar o fluxo quantitativamente • Potencial para uso com exercício • Ideal para quantificação de fluxo • Meia-vida curta para testes rápidos • Baixa Radiação • Alta resolução de contraste • Capacidade de avaliar o fluxo quantitativamente • Potencial para uso com exercício • Pode ser distribuído por produção central Desvantagens • Meia-vida muito curta não permite exercício • Menor resolução • Necessita de cíclotron no local • Heterogeneidade Distribuição • Necessita de cíclotron no local • Meia-vida muito curta não permite exercício • Não disponível comercialmente 359