ABC | Volume 114, Nº2, Fevereiro 2020

Atualização Atualização da Diretriz Brasileira de Cardiologia Nuclear – 2020 Arq Bras Cardiol. 2020; 114(2):325-429 eletrocardiográficas obtidas ao esforço, que adicionam valor incremental aos dados do estudo de perfusão miocárdica. Testes de esforço temmaior chance de alteração em pacientes com doença arterial obstrutiva mais grave e extensa. Angina e/ou diminuição da pressão arterial sistólica (PAS) com carga baixa de exercício são achados de grande importância que se associam a prognóstico adverso e doença coronária de múltiplos vasos. Outros marcadores de mau prognóstico incluem infradesnivel do segmento ST de grande magnitude, com aspecto horizontalizado (retificado) ou descendente, de aparecimento precoce em baixas cargas de trabalho ou recuperação tardia após o interromper do esforço, presente em múltiplas derivações, entre outros (Tabela 9). Alguns estudos têm incorporado variáveis do teste de esforço em escores diagnósticos e prognósticos, 49 sendo o mais difundido em nosso meio o prognóstico de Duke. Utilizando análise de regressão de Cox, Mark DB et al. propuseram 50 e validaram 51 o referido escore para esteira ergométrica e emprego do protocolo de Bruce. É calculado pela fórmula: ED = TE (min.) – (5 × ST) – (4 × IA) ou Escore de Duke = tempo de exercício (em minutos) – (5 × desvios de ST em milímetros) - 4 × índice da angina ao esforço O índice de angina tem valor 0 (zero) se não houver o sintoma durante o exercício, valor 1 (um) se ocorrer dor torácica ao esforço, mas não limitante, e valor 2 (dois) se a dor for impeditiva (intensidade crescente) ao prosseguir do exercício. Assim, são caracterizados a partir dos resultados da equação de regressão: • Grupo de alto risco : aquele com escore ≤ -11, com taxa anual de mortalidade cardiovascular ≥ 5%. • Grupo de baixo risco : pacientes com escore ≥ 5, com taxa anual de mortalidade cardiovascular < 1%. Na prática clínica, naqueles considerados de alto risco, a priori estaria reforçada a indicação de estudo invasivo objetivando o manejo médico e direcionamento do tratamento, quer intervencionista ou não, mas considerando-se sempre a possibilidade de melhora da morbimortalidade e da qualidade de vida. Nos com resultados intermediários, com valores do escore entre > -11 e < +5, exames complementares associados de imagem podem ser necessários para a reclassificação de risco, como: - Cintilografia de perfusão do miocárdio (CPM) com TE ou vasodilatadores. - Ressonância cardíaca de estresse com vasodilatadores (técnica associada com o exercício impossibilitada). - Ecodopplecardiograma de estresse ou mesmo e em condições específicas. - Angiotomografia computadorizada das artérias coronárias. Finalmente, nos considerados de baixo risco a conduta se volta primordialmente à prevenção. No entanto, com base crescente de evidências, tais metodologias, 52 em especial a CPM, revestem-se de importância primordial na quantificação de área isquêmica, mesmo nos pacientes considerados de alto risco, objetivando o auxílio ao direcionamento da conduta médica a ser adotada, 53-58 ainda que não estejam publicadas informações de estudos randomizados como o denominado Ischemia , que poderá auxiliar de modo definitivo o melhor manejo para pacientes com áreas extensas de miocárdio em risco. 59 Ainda, torna-se clara a ênfase dada ao exercício como opção principal na escolha do agente produtor de estresse no sistema cardiovascular, por ser o método mais fisiológico para o desencadeamento de isquemia do miocárdio, a partir da estimulação simpática e aumento dos principais determinantes do consumo de oxigênio do miocárdio (MVO 2 ), como a FC, pressão arterial e contratilidade miocárdica. Da mesma maneira, o exercício produz vasodilatação coronária por mecanismos bioquímicos, resultando em elevação do fluxo sanguíneo ao miocárdio e maior oferta de oxigênio, suprindo as necessidades da demanda imposta durante a aplicação de trabalho externo. Tal capacidade de elevação do fluxo coronário, que alcança até três a quatro vezes os valores basais no pico do exercício, na ausência de lesão coronária obstrutiva significativa, representa conceitualmente o fenômeno Tabela 9 – Parâmetros do teste ergométrico associados a prognóstico adverso e doença coronária de múltiplos vasos • ECG: - Infradesnível do segmento ST ≥ 2 mm, de morfologia descendente, aparecimento precoce (carga metabólica < 5 - 6 METs *), envolvendo múltiplas derivações, persistindo por tempo prolongado na fase de recuperação (habitualmente ≥ 5 minutos) - Elevação do segmento ST induzida por esforço, em derivações sem onda "Q" patológica - Taquicardia ventricular reprodutível sintomática ou sustentada (> 30 s) • Carga metabólica < 5 - 6 METs* • Incompetência cronotrópica • Pressão arterial sistólica: incapacidade de alcançar valores ≥ 120 mmHg, ou diminuição sustentada de ≥ 10 mmHg, ou cair a valores inferiores aos de repouso durante exercício progressivo • Sintomas: angina pectoris frente à pequena quantidade de trabalho total realizado, geralmente no início do exercício, quando protocolos convencionais são aplicados ECG: eletrocardiograma; MET: equivalente metabólico. *1 MET = consumo de oxigênio em condições de repouso supino, equivalente a 3,5 mL.kg -1 .min -1 ). 339