ABC | Volume 114, Nº2, Fevereiro 2020

Artigo Original Ribeiro et al. Avaliação simplificada da função diastólica por RM Arq Bras Cardiol. 2020; 114(2):284-292 Introdução A disfunção diastólica é um marcador precoce de doença cardíaca e precede a disfunção sistólica. Pode ocorrer na presença ou na ausência de sintomas, e função sistólica normal ou anormal. 1,2 A disfunção diastólica está associada à alta morbidade e mortalidade por sua potencial transição à insuficiência cardíaca diastólica, porém, pode ser subdiagnosticada devido aos critérios para seu diagnóstico. Sua incidência aumenta com a idade e está associada com diabetes mellitus, fibrilação atrial, doença arterial coronariana, hipertensão pulmonar, 3-6 e doenças cardíacas congênitas. A hipertrofia ventricular esquerda tem sido associada à disfunção diastólica, o que é comumente descrito na hipertensão sistêmica, doenças da válvula aórtica e cardiomiopatia hipertrófica. 7-9 A ecocardiografia é a técnica mais utilizada para a avaliação da disfunção diastólica na prática clínica diária. A ressonância magnética cardíaca (RMC) tem sido amplamente utilizada para a avaliação da morfologia no ventrículo esquerdo (VE) devido à excelente qualidade de imagem e ausência de suposições geométricas. 9 Contudo, a RMC é menos usada para avaliar função diastólica, apesar do desenvolvimento de várias técnicas importantes, 10 incluindo curvas de enchimento, 11 imagem de contraste de fase, 12 marcação do tecido miocárdico, 13 e imagens codificadas por deformação ( strain-encoded , SENC imaging ). 14 Os motivos para o uso limitado dessas técnicas na prática clínica são os processos demorados para a aquisição e o pós-processamento de novas imagens. Por exemplo, a obtenção das curvas de volume do VE durante todo o ciclo cardíaco, com o traçado dos contornos endocárdico e epicárdico para todas as fases cardíacas em uma série de cine-RMC requer muito tempo além de um software específico com detecção automática do contorno. Além disso, outras técnicas específicas para avaliar a disfunção diastólica requerem sequências adicionais de imagens, tais como imagens em fases de contraste, o que significa períodos mais longos de exame por RMC. Em duas publicações recentes de Saba et al. 9 e Dusch et al., 7 o encurtamento longitudinal do VE pela RMC mostrou-se útil para a avaliação da disfunção diastólica. No presente estudo, nossa hipótese é a de que pacientes com estenose grave ou regurgitação aórtica e fração de ejeção preservada apresentam disfunção diastólica do VE definida por movimentação da junção atrioventricular (JAV) detectada pela RMC. Métodos População do estudo Nós identificamos retrospectivamente 26 pacientes com doença valvar aórtica (DVA) grave e fração de ejeção normal, submetidos à RMC, e agendados para cirurgia de substituição da válvula aórtica, além de 19 indivíduos controle. Onze dos pacientes comDVA (42.3%) apresentaram predominantemente insuficiência aórtica, e 15 (57,7%) predominantemente estenose aórtica. O tamanho dessa amostra baseou-se no número de pacientes com diagnóstico confirmado, disponível para análise. Os pacientes foram acompanhados no ambulatório de doença valvar de nossa instituição. Os critérios de exclusão foram: idade inferior a 18 anos e superior a 85 anos, diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia ou doença arterial coronariana concomitante. Todos os pacientes com idade superior a 40 anos possuíam angiografia coronária, e aqueles com doença arterial coronariana importante (estenose luminal > 50%) foram excluídos. Também foram excluídos pacientes com doença valvar mitral, pacientes com cirurgia cardíaca prévia e contraindicações para RMC, tais como marcapasso, clipe metálico ou outras estruturas ferromagnéticas e claustrofobia. Voluntários sadios sem história clínica importante foram antes recrutados para estabelecer os valores basais da posição da JAV. Além disso, 19 voluntários sadios (10 homens), com idade entre 24 e 58 anos, sem hipertensão, diabetes mellitus, doença arterial coronariana ou histórica clínica importante, e todos com exames de RMC normais foram usados para comparação com os pacientes com DVA. Os testes de RMC foram realizados usando um scanner 1,5 Tesla(SignaCV/i,GEMedicalSystems,Waukesha,Wisconsin/EUA) e bobina de superfície do tipo phased - array . Após a localização do coração, foram selecionadas oito a 12 cortes em eixo curto (espessura de 8,0 mm e espaço de 2,0 mm entre os cortes), incluindo todo o VE e quatro cortes em eixo longo. A análise foi realizada no plano quatro câmaras. Foram adquiridas imagens por cine-RM com sequência de pulso Precessão Livre no Estado Estacionário (SSFP, steady state free precession ), resolução temporal de menos de 50 ms e os seguintes parâmetros padrões: TR 3,9 ms; TE 1,8 ms; ângulo de flip de 45°, largura de banda ± 125 kHz, campo de visão de 34 x 34 cm, matriz 256 x 160, voxel 1,3 x 2,1 x 8,0 mm. Análise das imagens e dos dados A movimentação longitudinal da JAV foi avaliada no decorrer do ciclo cardíaco ao longo de 20 fases cardíacas, em imagens obtidas por cine-RMC e plano de quatro câmaras. A posição basal da JAV foi definida em diástole final e seu deslocamento longitudinal medido em relação a uma linha de referência traçada entre o ápice do VE (contorno do epicárdio, linha de baixa intensidade correspondente à interface do miocárdio e da gordura epicárdica) e o limite inferior (linha de baixa intensidade) do seio coronário percorrendo pelo óstio atrioventricular, imediatamente lateral à JAV. Esses pontos específicos foram claramente visualizados nas imagens SSFP pela cine-RM e permitiram um rastreamento robusto pelas fases cardíacas, com mínima perda de definição ou nitidez da imagem. Nós não utilizamos o ponto médio do anel mitral, 9 já que tínhamos com objetivo identificar a JAV e lateral de maneira precisa. Ainda, nós simplificamos a medida ao traçar somente uma única linha commarcos bemdefinidas. Uma linha simples reta foi traçada entre os marcos basais e apicais usando o programaWebpax (Heart Imaging Technologies, LLC. Durham, NC, EUA) (Figura 1). Essa linha é um caliper regular disponível em todos os programas capazes de visualizar imagens DICOM. As medidas longitudinais do VE foram divididas pelo comprimento longitudinal na diástole final (comprimento máximo) para fornecer uma redução percentual do 285