ABC | Volume 114, Nº1, Janeiro 2020

Artigo Original Silva et al. Estratificação de risco com DAD escore reduzido Arq Bras Cardiol. 2020; 114(1):68-75 > 200 mg/dL e/ou triglicérides > 150 mg/dL em 57,74% dos casos identificando diferença significativa entre o diagnóstico relatado pelo paciente e a verificação laboratorial de alterações no perfil lipídico. Quando considerado relato de dislipidemia ou alterações de LDL-colesterol, triglicérides ou HDL-colesterol, a frequência de dislipidemia encontrada foi de 74,6%. Esses valores reforçam o quanto este fator de risco encontra-se presente nessa população e a necessidade da observação adequada dos critérios para diagnóstico e tratamento dessas alterações de acordo com as diretrizes atualmente vigentes. A frequência de aterosclerose subclínica encontrada no presente estudo (39,4%) é similar aos dados de Falcão et al., 15 que encontraram 42,6% de aterosclerose carotídea subclínica. 15 A maioria dos pacientes aqui avaliada foi classificada como de baixo risco no Framingham 2008 e como de risco intermediário no DAD reduzido e a distribuição dos de alto risco foi semelhante para ambos os escores. Dados de Nery et al., 14 mostraram que a maioria dos pacientes avaliados foi classificada como baixo risco tanto no Framingham quanto DAD escore full (94% x 74,2%) respectivamente e ambos os escores tiveram um número muito menor de pacientes classificados como alto risco (2,8% e 2,1%) respectivamente do que o encontrado em nossa casuística. 14 Embora esses escores não sejam utilizados para estimar a presença de aterosclerose subclínica, dados de Jericó et al., 16 mostram prevalências crescentes de aterosclerose carotídea subclínica de acordo com a categoria de risco cardiovascular sendo 26,6%, 35,3% e 76,5% para pacientes de muito baixo risco, baixo risco e moderado/alto risco respectivamente. 16 Dados similares foram observados no presente estudo que identificou correlação positiva entre espessamento médio‑intimal e valor do escore. Esses dados são importantes e sugerem que muitos pacientes classificados como de risco baixo e intermediário poderiam ser reclassificados e conduzidos como alto risco devido à presença de aterosclerose subclínica. Conforme recente publicação, o escore de Framingham poderia subestimar o risco cardiovascular em pacientes HIV positivos ao mostrar alta prevalência de aterosclerose subclínica carotídea naqueles casos estratificados como de baixo risco. 8 Os mesmos autores sugerem que a utilização do DAD escore full permite evidenciar melhor associação entre estratificação de risco e presença de aterosclerose subclínica e que outras ferramentas como a verificação de espessamento médio-intimal podem trazer novas informações que permitem reclassificar esses doentes e reforçar a tomada de medidas de maior impacto e controle dos fatores de risco cardiovasculares. No presente estudo, foramdesconsiderados fatores agravantes para reclassificação do escore Framingham 2008 conforme algumas diretrizes recomendam, o que levou a ummaior número de indivíduos na categoria de baixo risco. A inclusão de fatores agravantes poderia superestimar o risco em10 anos e levar a um aumento de até 10 vezes na proporção de pacientes classificados como risco intermediário (3,2% para 39,9%). 14 A aplicação dos escores Framingham e DAD em trabalho recente publicado com 997 pacientes HIV positivos concluiu que o uso de Framingham escore atribuiria maior risco cardiovascular à essa população que o DAD escore full e que isso poderia levar a tratamento excessivo de pacientes e aumentaria também o risco de reações adversas e interações medicamentosas. 17 Embora o Framingham 2008 subestime a presença de aterosclerose subclínica, no DAD escore reduzido, mais de 50% dos pacientes com aterosclerose não são classificados como de alto risco, o que sugere que este escore também pode subestimar o risco cardiovascular em pacientes HIV positivos. Um outro estudo que avaliou 203 pacientes HIV positivos mostrou que o DAD escore possui melhor performance que o Framinghame sua acurácia aumenta quando os parâmetros de linfócitos CD4 e níveis de albumina são incorporados. Entretanto, a detecção de aterosclerose subclínica foi subestimada por ambos os escores. 18 No intuito de comparar os dois escores, foi realizada correlação entre os escores e espessamento médio-intimal, grau de concordância entre eles e análise de discriminação por meio de curva ROC. Os dois escores mostraram correlação com espessamento médio-intimal. O cálculo do índice Kappa foi estatisticamente significativo e mostrou 49% de concordância total entre as duas ferramentas, mas de forma substancial entre os pacientes de alto risco. Já a categoria de risco intermediário não apresentou concordância estatisticamente significativa e a de baixo risco apresentou baixa concordância. Não houve diferença estatisticamente significativa na análise de discriminação com curva ROC entre os escores. É importante ressaltar que as duas ferramentas possuem diferenças no tempo e na composição do tipo de eventos cardiovasculares preditos. Além disso, o coeficiente Kappa pode ter limitações e mesmo coeficientes baixos podem apresentar um bom grau de concordância. 19 No presente estudo observacional, transversal, com amostra pequena e casual foram realizadas estratificação de risco e verificação da presença de aterosclerose subclínica por meio de doppler de carótidas, entretanto, não foi avaliada a ocorrência de eventos clínicos. Os dados aqui apresentados sugerem que pacientes HIV positivos estratificados como risco intermediário pelo Framingham 2008 e o DAD escore reduzido, poderiam ser reclassificados como alto risco em até 62,5% e 30,8% dos casos respectivamente devido a presença de aterosclerose subclínica detectada por meio de ultrassom doppler de carótidas. Estes fatos possuem relevância, pois pacientes de alto risco exigem metas terapêuticas mais agressivas e a presença de aterosclerose subclínica poderia indicar a necessidade do uso de outras classes de medicamentos tais como antiagregantes plaquetários. Métodos de estratificação de risco mais adequados são altamente desejáveis nessa população, que além de possuir risco aumentado de eventos cardiovasculares, apresenta fatores de risco inerentes à própria infecção crônica pelo HIV, que leva a um processo inflamatório sistêmico e ao uso de TARV, que aumenta a prevalência de síndrome metabólica. Além da utilização de escores com maior acurácia, novas ferramentas diagnósticas ou biomarcadores poderão levar a uma estratificação que permita melhor identificação dos pacientes de alto risco. Desta forma, as medidas de prevenção cardiovascular poderão ser reforçadas não apenas com diminuição de eventos, mas também evitando o uso desnecessário de medicamentos que poderiam levar a reações adversas e interações medicamentosas. 74