ABC | Volume 114, Nº1, Janeiro 2020

Artigo Original Aimole e Miranda Manejo do IAMCSST por médico recém-formado Arq Bras Cardiol. 2020; 114(1):35-44 Introdução Nas últimas décadas houve grande desenvolvimento no tratamento do infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST (IAMCSST) com importante redução de sua morbimortalidade, principalmente com o surgimento dos fibrinolíticos e dos procedimentos de angioplastia primária que permitem a recanalização imediata da artéria coronariana comprometida. 1 Contudo, para obtenção deste benefício faz-se necessário o reconhecimento precoce do IAMCSST, através do eletrocardiograma de repouso e a organização para o direcionamento destes pacientes para centros terciários com capacidade de realização destas terapias de reperfusão. 2 Dentro do Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro que é hierarquizado em níveis de atenção, este paciente geralmente é atendido em unidades de pronto-atendimento (UPAS). Devido a inexistência de profissionais médicos dedicados exclusivamente ao atendimento das emergências, grande parte deste atendimento é realizado por médicos recém-formados. 3 A menor experiência clínica destes profissionais pode comprometer o diagnóstico e o manejo inicial destes pacientes neste período crítico, onde a agilidade faz toda diferença. 4 O objetivo desta investigação foi avaliar a competência clínica para o diagnóstico e manejo inicial do IAMCSST por médico recém-formado candidato à residência médica. Métodos Estudo transversal, unicêntrico, que utilizou como método de avaliação a simulação com atores profissionais organizada dentro da sistemática do exame clínico objetivo estruturado, mais conhecido através da sigla em inglês OSCE ( Objetive Structured Clinical Examination ) para verificação das competências clínicas de médicos recém-formados no manejo do IAMCSST. 5 Foi construído um cenário de um paciente em atendimento inicial emuma UPA. Este cenário foi desenvolvido simultaneamente para a coleta de dados da pesquisa, assim como, para ser uma das estações da prova prática do concurso público para admissão de médicos residentes de primeiro ano nas diferentes especialidades de acesso direto do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HC-FMRP-USP) no ano de 2016. A prova prática a que se refere esta investigação foi realizada somente pelos candidatos aprovados na primeira fase em prova teórica com questões de múltipla escolha na proporção de 4 candidatos por vaga (exceto para as áreas de infectologia e neurocirurgia a proporção foi 5 candidatos por vaga). A primeira fase apresentou 1.841 candidatos inscritos, destes 1.622 realizaram a prova teórica (primeira fase), 863 candidatos foram aprovados para a prova prática (segunda fase) e 771 candidatos realizaram de fato a estação prática de atendimento do IAMCSST (Figura 1). Organização do cenário Antes de iniciar o atendimento o candidato era informado que iria atender um paciente adulto em uma UPA. O cenário foi organizado como um consultório padronizado de atendimento onde se encontrava um ator devidamente treinado (Anexo B)* deitado em uma maca e uma mesa onde encontra-se sentado um avaliador conectado a um computador que exibia a lista de checagem das competências e atitudes predeterminadas. Dentro da sala, havia uma orientação impressa na parede (Anexo A)* referindo que o paciente em questão havia sido admitido com queixa de dor torácica, sendo que a enfermeira priorizou o seu atendimento e traçou um eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações. O ECG com um traçado típico de IAMCSST de parede anterior era fornecido ao candidato (Anexo F)*. Alguns dados da história e exame físico eram previamente fornecidos (dor retroesternal em opressão de início súbito de forte intensidade 8/10 associado a náuseas, nega irradiação e outros sintomas associados, sem outros problemas de saúde, nega uso de qualquer medicamento nas últimas 24 horas, exame físico com saturação de oxigênio de 98% em ar ambiente, pressão arterial de 130 x 80 mmHg e frequência cardíaca de 88 bpm e que não era necessário realizar o exame físico considerando o restante como normal). Neste impresso estava definida duas tarefas a serem executadas pelo candidato: primeiro, definir o diagnóstico principal para o avaliador, segundo, realizar o manejo clínico mais adequado do paciente. O candidato tinha um prazo de cinco minutos para execução destas tarefas. O tempo era cronometrado por sistema automatizado. O ator era treinado a fazer duas questões ativas sequenciais ao candidato somente quando fosse aventado pelo mesmo a necessidade de transferência para um hospital ou centro de cardiologia: “Doutor, por que eu preciso ir para o hospital? E após 10 segundos: “Doutor e se não tiver vaga? No consultório de atendimento havia uma lista com todos os medicamentos e procedimentos disponíveis naquela UPA (Anexo E)*, e não se dispunha de fibrinolíticos e de angioplastia coronariana no local. Foram organizados 11 consultórios simulados que funcionaram simultaneamente durante a avaliação. Treinamento dos avaliadores para preenchimento da lista de checagem ( checklist ) Dezesseis avaliadores, todos médicos experientes, foram treinados para o preenchimento eletrônico da lista de checagem ( ckecklist ) através de computador existente dentro do cenário simultaneamente a execução da estação pelo candidato. Foi orientado que o avaliador não poderia se comunicar com o candidato, o qual deveria somente seguir as instruções impressas. As orientações utilizadas para o treinamento dos avaliadores estão disponíveis no Anexo C* do apêndice suplementar. Cada candidato foi avaliado somente por um examinador. Para diminuir a heterogeneidade entre os examinadores foi realizado um treinamento imediatamente antes do início da estação prática onde cada item da lista de checagem foi repassado quanto as possibilidades de respostas. Havia um avaliador externo que ficava posicionado no corredor de acesso a todos os consultórios simulados e centralizava qualquer dúvida de interpretação das respostas dos candidatos. A opinião deste avaliador externo era sempre acatada naqueles casos com interpretação duvidosa pelos avaliadores. 36