ABC | Volume 114, Nº1, Janeiro 2020

Artigo Original Otto et al. Desproporção de prótese aórtica no sistema público Arq Bras Cardiol. 2020; 114(1):12-22 Tabela 2 – Dados de Ecocardiograma pós-operatórios de acordo com a DPP (176 pacientes- Definição# 2) Sem DPP 30.4% (54) DPP Moderada 36.2% (64) DPP Acentuada 33.4% (58) p FEVE % 57 ± 14% 60 ± 14% 58 ± 14% 0,75 Vmax Ao cm/s 273 ± 15 ┼ 306 ± 25 ┼* 335 ± 18 * < 0,002 Gradiente pico (mmHg) 30 ± 14 ┼ 37 ± 14 ┼* 45,1 ± 20 * < 0,0001 Gradiente médio (mmHg) 18 ± 8 ┼ 21 ± 8 ┼* 28 ± 13 * < 0,0001 AOE cm 2 1,78 ± 0,43 ┼ 1,3 ± 0,2 ┼* 0,52 ± 0,1* < 0,0001 AOEi cm 2 /m 2 1,05 ± 0,17 ┼ 0,73 ± 0,06 ┼* 0,51 ± 0,1 * < 0,0001 VTI VSVE/VTI VAo 0,49 ± 0,1 ┼ 0,41 ± 0,07 ┼* 0,33 ± 0,08 * < 0,0001 DVSVE (cm) 2,15 ± 0,3 ┼ 2,02 ± 0,24 ┼* 1,92 ± 0,22* 0,04 Massa VE indexada g/m 2 115 ± 42 119 ± 38 117 ± 35 0,84 Volume do AE index ml/m 2 32 ± 12 33 ± 10 33 ± 12 0,72 Aorta Ascendente cm 3,6 ± 0,72 3,6 ± 0,74 3,5 ± 0,56 0,29 ┼ p < 0,05 Entre sem DPP e DPP moderada. * p < 0,05 Entre DPP moderada e acentuada. FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; AOE: área do orifício efetivo da prótese aórtica; AOEi: área do orifício indexado da prótese aórtica; VTI: integral velocidade-tempo; VSVE: via de saída do ventrículo esquerdo; VAo: valva aórtica; DVSVE: diâmetro da via de saída do ventrículo esquerdo; AE: átrio esquerdo; VE: ventrículo esquerdo. Determinantes da PPM acentuada, de acordo com a definição # 2 (AOEi < 0,65 cm 2 /m 2 para pacientes com IMC<30 kg/m 2 e AOEi <0,55 cm 2 /m 2 para IMC>30 kg/m 2 ) Além das variáveis independentes descritas na análise acima, utilizando o valor de corte < 0,65 cm 2 /m 2 para DPP acentuada, encontramos o gênero masculino como um determinante independente da DPP acentuada quando o IMC é considerado como um parâmetro para reclassificação. No entanto, a ASC não foi mais uma variável independente dentro desse novo modelo. A análise univariada e multivariada é mostrada na Tabela 5. Determinantes da DPP acentuada, de acordo com a definição # 3 (gradiente médio da prótese > 20 mmHg e iEOA < 0,65 cm 2 /m 2 ) Nessadefinição, apenas a idade<60anos eoDVSVE<2,1cm foram independentemente associados à DPP acentuada. A análise completa está descrita na Tabela 6. Modelo matemático para previsão de DPP acentuada a partir de variáveis pré-operatórias Testamos o modelo preditivo para DPP acentuada utilizando a Definição # 2, por sua precisão em identificar maior número de variáveis independentes. A área abaixo da curva ROC foi de 0,82 (Figura 1). Além disso, para calcular o risco individual de um paciente desenvolver DPP acentuada, foi construído um modelo matemático resumido por uma fórmula baseada na análise de regressão logística multivariada (Tabela 7). Essa fórmula permite o cálculo de risco individual de DPP para cada paciente antes da cirurgia (Tabela 7 e Figura 1). Discussão Um dos principais achados deste estudo é que a frequência de DPP acentuada, após a TVA, é alta em uma população representativa do Sistema Público de Saúde no Brasil. DPP acentuada nesse estudo foi de 33% em comparação com até 20% previamente descritas. 6,15 Oliveira et al. descreveram menor prevalência de DPP em pacientes brasileiros com anel aórtico pequeno (16,8%). No entanto, seus pontos de corte para a definição de DPP foram diferentes do presente estudo. 9 Outro achado significativo é que a estenose aórtica degenerativa ainda é a principal causa de valvopatia aórtica em nosso estudo (50%). No entanto, a etiologia reumática é relativamente alta em comparação com os dados de países desenvolvidos (19%) 5,7 e, no nosso meio, é uma variável independente no risco de DPP acentuada. Características da DPP acentuada Assim como em outros estudos, 15,16 pacientes com DPP acentuada apresentaram ASC e IMC maiores e DVSVE menores. 6,15 Os pacientes com DPP acentuada, em nosso estudo, eram mais jovens e do gênero masculino, em comparação com os de estudos anteriores, onde a maior prevalência de desproporção foi em mulheres. 5,7,8,15,17 Esse achado poderia ser explicado pela inclusão da regurgitação aórtica na nossa casuística para explicar o gênero masculino e pela proporção significativa de pacientes com etiologia reumática para explicar a frequência em pacientes mais jovens. Determinantes da DPP acentuada Uma aplicação prática muito importante desses achados é a identificação de variáveis pré-operatórias independentes que determinam o risco de DPP acentuada. A partir dessas variáveis, é possível determinar o risco individual do paciente desenvolver DPP acentuada antes da cirurgia. Esse modelo pode ser usado para identificar pacientes com alto risco de DPP grave e implementar estratégias preventivas. 18,19 Presença de IMC maior (> 25 kg/m 2 ), gênero masculino, menor diâmetro da VSVE (<2,1 cm), idade ≤ 60 anos e etiologia reumática foram determinantes para o alto risco de DPP acentuada. Combase no cálculo do risco deDPP, estratégias 15